文档介绍：用您身边的质量故事去启示您的朋友！质量意识教育教材之三（警示篇）
撞，而没有考虑到严重的擦裂，设计负责人安德鲁为此付出了代价，他随船检查船的运行，
与船一起遇难。
人只有 651 人。有的如可坐 40 人的一号救生艇，只坐上 12 人。加上从
海上救起的少数人，喀尔巴阡山号一共只救回了 705 人。
管理不周密从一件小事也可看出。由于救生艇位不够，规定妇孺优先，实际上妇女也有
近百人未上艇。但头等舱乘客中，就有 4 人穿了女人衣服上艇得以生还。而事故的重要负责
人、公司总经理伊斯麦在 3 号救生艇坐满 41 人正要下海时，他却跳进了救生艇作为42 名乘
客逃生了。
【小知识】
一艘船分甲板部和轮机部。
甲板部职务设为：船长、大副、二副、三副和值班水手。其中大副、二副、三副合称为驾驶
员；驾驶员和值班水手合称为甲板部船员（国内有些船还配有政委）。
轮机部职务设为：轮机长、大管轮、二管轮、三管轮和值班机工。其中大管轮、二管轮、三
管轮合称为轮机员。（轮机长一般被称为老轨或是大车，大管为二车，二管为三车，三管为
四车，机工也称加油工，简称加油）
在中国，船长是船舶的行政和技术领导人。主要职责是直接驾驶和指挥船舶航行，安全
地完成客货运输任务，执行船舶技术操作规则及有关规章法令。签署有效文件。
船长有紧急处置权，当船舶发生了海上事故，尽力施救后，如果船长认为船舶的沉没、
毁灭已不可避免或对该船实在无法控制，船长可以作出弃船的决定；在紧急情况下，选择自
己面对危险。船长有公证职能，船长应当将船上发生的出生或者死亡事件记入航海日志，并
在两名证人的参加下制作证明书。
大副是船长的主要助手。在船长的领导下，主持甲板部的日常工作；履行航行职责
并协助船长搞好安全航行；
轮机长：是全船机械、动力、电气设备的技术总负责人；在发生紧急事故时指挥机舱人
员进行抢修和抢救工作；
【编者语】
1、产品安全性设计存在隐患：TITANNIC 设计者的巨大错误在于在对轮船进行安全性设计
时只想到危险只是冲撞，而没有考虑到严重的擦裂，在产品安全性设计时，没有有效地识别、
评价和削除风险。
2、高层决策失误：船舶公司总经理伊斯麦（安全意识淡薄）为了船要在 4 月 17 早上进
入纽约港，让纽约人迎着朝阳欣赏船的雄姿，命令轮船全速驶过冰踪区，并且在悉知冰踪情
况下，并未采取和加强任何的安全措施。
3、未严格执行安全运行规范：瞭望员菲利特没有配备望远镜，仅凭肉眼在无月亮的黑夜
观测，能见度很低，而船长、大副等甲板上领导或主管在有冰踪的情况下，未去检查（可以
联想到我们的工艺及安全纪律检查）。
4、沟通的问题：在本例中有几处存在沟通障碍，TITANNIC（泰坦尼克）电报长菲利普与
加州号电报联络的失误，造成没