健康自测问卷.docx

文档介绍：健康自测问卷
健康自测问卷
健康自测问卷
健康体检自测问卷（试行）
一、基本信息
姓名：性别：□男□女出生日期：年月日
身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县

2-3请填写您被诊疗患有上述疾病或异样的年纪岁。
四、健康史-过敏史
您是否出现过过敏？
3-1请选择过敏源？（可多项选择）
A.
青霉素
B.
磺***类
C.
链霉素
D.

F.
牛奶G.

I.
粉尘
J.
洗洁剂
K.
化妆品
L.
其他
五、健康史-用药史
？（连续服用
6
个月以上，平均每天服用一次以上）

B.
否
4-1.
您长久服用哪些药物？（可多项选择）

C.
调脂药（降脂药）

E.
抗心律失常药
F.
缓解哮喘药物
（如布洛芬等）



K.
镇静剂或***

M.
避孕药
N.
抗抑郁药物
O.
其余
六、健康史-手术史
？
A.
是B.
否
5-？（可多项选择）
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（含脑）



C.

耳鼻咽喉

D.

颌面部及口腔



（含肺部）
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（含心脏介入



I.

胃肠

J.

肝胆

K.

肾脏

L.

脊柱
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Q.

前列腺


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七、健康史-月经生育史
：岁
您是否绝经？
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7-1.

绝经年纪：

岁
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：

岁
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您是否生育过？
9-：岁,生产次,流产总次数次
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9-2.
您的孩子是母乳喂养吗？

B.
否
9-3.
哺乳时间
月
9-4.