文档介绍：.\
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
(神经内科)
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防
患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原
抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：
检查项目
检查病人总数
跌倒未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
6
久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲
60
8
防护措施不到位
60
10
睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
60
1
私人物品未收纳导致过道不通畅
60
1
湿性拖地后走动
60
1
将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器
60
3
相关宣教不到位
60
15
汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为
75%，发生跌倒的主要原因分析如下
表：
.\
造成跌倒的原因
例数
百分比
累计百分比
第1项：相关宣教不到位
15
33%
33%
第2项：防护措施不到位
10
22%
56%
第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲
8
18%
73%
第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋
6
13%
87%
第5
项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器
3
7%
93%
第6
项：湿性拖地后走动
1
2%
96%
第7
项：私人物品未收纳导致过道不通畅
1
2%
98%
第8
项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
1
2%
100%
如图病人主要跌倒原因分析：
1、相关宣教不到位；
2、防护措施不到位；
3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；
4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
D阶段——拟定措施并实施
1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态
评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防
跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，
取得患者及家属理解与配合；
.\
2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的
宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后
均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；
3、加强科室业务学****与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病
情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24
小时留陪；
4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的
监控。
C阶段——效果确认
1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实
情况；
2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；
3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。
经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总
分析，掌握率为95%，9月未再发生跌倒不良事件
检查项目
检查病人总数
跌倒未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
1
久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲
60
0
防护措施不到位
60
0
睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾
60
1
私人物品未收纳导致过道不通畅
60
0
湿性拖地后走动
60
1
将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器
60
0
相关宣教不到位
60
0
改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图：
.\
改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：
阶段——处置
通过对策实施之后