文档介绍：.\
- 运用 PDCA循环降低病区不良事件的发生率
( 神经内科 )
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防
患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进
措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确
保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的
教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况（共
24 起）：
一季度：跌倒 1 起、脱管 1 起
二季度：口服药未按时服用 1
起、针刺伤 1 起、跌倒 1
起、走失 1
起、脱管 2
起、医嘱处理错误
1 起
三季度：跌倒 5 起、误吸 1 起、脱管 1 起、针刺伤 3 起、用药错误 3 起、术后并
发症 1 起（穿刺点渗血）、口服药漏服 1 起
跌
用药
针
脱
走
其他（口服
术后并发
医嘱处
误
口服
总
倒
错误
刺
管
失
药未按时服
症（穿刺
理错误
吸
药漏
例
伤
用）
点渗血）
服
数
一季度
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
二季度
1
0
1
2
1
1
0
1
0
0
7
三季度
5
3
3
1
0
0
1
0
1
1
15
.\
神经内科 2015 年 1 至 9 月不良事件汇总
月份
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
例数
0
1
1
1
1
4
10
6
0
二、据上表显示 7 月、 8 月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：
1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼” 。
3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
.\
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占 12%、17%、17%和 29%，为我科 1 至 9 月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象， PDCA改进措施如下：
跌倒
阶段——现状调查
2015 年 1 月至 8 月，神经内科共发生护理不良事件 24 起，其中跌倒不良事件共 7 起，占不良事件的比率为 %，因此，将跌倒列为 2015 年整改的重点部分之一，统计分析如下：
跌倒不良事件统计表
相关内
年龄
神志
活动
时间
地点
跌倒史
视力
常需上
容
厕所
分类
大
小清欠正无
1
0
其厕病病有
无正不是不
于
于楚
清常耐
5
0
他所房房
常
佳
是
等
65
力
:
:
时
和外
于
岁
0
0
间
走
65
0
0
段
廊
岁
~
~
2
0
1
7
:
:
0
0
0
0
人数
3
4
7
0
6
1
1
1
5
2
3
2
0
7
4
3
2
5
.\
经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌