文档介绍：2
注：本文书一式五联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交标称食品生产者，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
□国抽转河北 □省本级 □省格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是 □否
抽样基数∕批量
抽样数量
(含备样)
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装 □预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样品储存条件
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭
□其他（____________________________）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋
□其他（____________________________）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
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注：本文书一式五联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交标称食品生产者，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
填表说明
1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《关于印发2016年食品安全抽检抽样单编号规则的通知》（冀食药监监督便函[2016]38号）编制，一个样品有唯一抽样编号。
3．“NO”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写“河北省食品药品监督管理局”。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，抽取计划中既含有监督抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时需两者均选。
6．“被抽样单位名称”按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。对于“□流通许可证 □餐饮服务许可证”，如果在流通环节抽样的，选择流通许可证，填写流通许可证号；如果在餐饮环节抽样的，选择餐饮服务许可证，填写餐饮服务许可证号。在生产环节抽样的，填写“/”。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流