文档介绍：食品安全抽样查验抽样单
□国抽转河北□省本级□省抽市级配套高风险品种□市级食用农产品□县级食用农产品
抽样单编号:NO
任务根源任务类型□监察抽检□风险监测
单位名称地区种类□城市□农村□景点
条件
抽样样品
包装
抽样单位
信息
备注

□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
寄、送样品截止日期
□其他（____________________________)
寄送样品地址
□玻璃瓶
□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□无菌抽样
□其他（____________________________）
抽样方式
□非无菌抽样
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
（需要说明的其他问题
)
注：本文书一式五联。第一联交组织抽样查验的食品药品看管部门；第二联交负责核查处理工作的食品药品监
管部门，第三联交标称食品生产者，第四联抽样单位保存，第五联交被抽样单位。
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议抽样人(签名）：
被抽样单位签名（盖印）：抽样单位（公章）：
年代日年代日
2
填表说明
1．本文书是抽样单位在履行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《对于印发2016
规则的通知》(冀食药监监察便函[2016]38号）编制,一个样品有唯一抽样编号。
3．“NO”为抽样单印制的流水号。
4．“任务根源”要求填写“河北省食品药品监察管理局"。

年食品安全抽检抽样单编号
5．“任务类型”在“监察抽检、风险监测”中选择，抽取计划中既含有监察抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时需两者均选。
6．“被抽样单位名称”

按照营业执照或其他有关法定资质证书填写

.对于“□流通许可证

□餐饮服务许可证
",如果在流通环节抽样的，选择流通许可证，填写流通许可证号；如果在餐饮环节抽样的，选择餐饮服务许可
证，填写餐饮服务许可证号。在生产环节抽样的，填写“/”。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地域(市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、详细地址的格式填
写被抽样单位的实际地址,若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号.
8．“地区种类”在“城镇、农村、景点”中选择，其中：“城市"为县中心城区及县级市以上的城（市）区
域范围，“乡镇"为城（市）地区以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点"时，应同时选择“城市”或
“乡镇”