文档介绍：任务来源
任务类别
□阵督抽检□风险阵测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
任务来源
任务类别
□阵督抽检□风险阵测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（）
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆）
食堂（□机关食堂 □学校/托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂）
□小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房 □其他，（）
样品信息
样品来源
□加工/自制 □委托生产 □外购 □其他
样品属性
□普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品
样品类型
□食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产/□加工/口购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准/技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数/批量
抽样数量（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样品储存条件
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他（）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品包装
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
第一联
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（）
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆）
食堂（□机关食堂 □学校/托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂）
□小吃店 □快餐店 □饮品店 □集