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银屑病调查问卷.doc

文档介绍

文档介绍:银屑病
患者资料 病历号 编号
姓名性别 □男□女 出生年月年月
职业工作单位
家庭住址: 省市(县)街道(乡镇)
社区(小区)楼 号
联系方式:手机(必填)邮箱
银屑病
患者资料 病历号 编号
姓名性别 □男□女 出生年月年月
职业工作单位
家庭住址: 省市(县)街道(乡镇)
社区(小区)楼 号
联系方式:手机(必填)邮箱
固定电话(必填)—
病情资料
首次发病: 年 月 家族史 □有□无
皮损分布:□头皮□面部□颈部(□前□后□左□右)
□胸部(□上□下□左□右)□腹□部(□中□小□左□右)
□背部(□上□下□左□右)
□上肢(□左□前臂□小臂□屈侧□伸侧□右□前臂□小臂□屈侧□伸侧)□下肢(□左□大腿□小腿□屈侧□伸侧□右大腿□小腿□屈侧□伸侧)□手(□左□掌面□背面□手指□左□掌面□背面□手指)
□足(□左□跖面□背面□足趾□左□跖面□背面□足趾)
瘙痒程度:□极度□重□中□轻□无
瘙痒时间:□白天□夜间
舌质:□紫□绛□红□淡□暗红
舌苔:□有□无□厚□薄□黄□白□黑□青□染□焦□干□润
腻□瘀斑□红星□芒刺□其他
描述:
脉象:左:寸关 尺
右:寸 关 尺
诊断分型:□寻常型□关节型□脓疱型□红皮症型□其他
分期:□进行期□消退期□静止期
以往治疗
1、口服药:(1)(2)(3)
2、外用药:(1)(2)(3)
3、其他疗法:□光疗□药浴□泥疗□其他
五、本次治疗
1、口服药:(1)(2)(3)
2、外用药:(1)(2)(3)
3、其他疗法:□光疗□药浴□泥疗□其他
4、内服中药
5、中药外洗(湿敷)
6、中药膏: