职业病体检表.pdf

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职业病体检表
体 检 单 位：
姓 名： 精品文档
职业病体检表
体 检 单 位：
姓 名： 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
工 种： 工 龄：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
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一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮 ——— 停经时间）
周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死胎 次，异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸 包/天 共 年；
不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL/日 共 年；
七、其他：
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八、自觉症状
项 目 程度 时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项 目 检查结果 检查医师 备 注
血压 mmHg
一般 身高 cm
情况 体重 kg