超薄细胞检测申请单.doc

文档介绍：超薄细胞检测（TCT）申请单 医院
请用正楷字填写 由 临 床 医 师 填 写
申 请 号：
样本采集日期： 年 月 日 超薄细胞检测（TCT）申请单 医院
请用正楷字填写 由 临 床 医 师 填 写
申 请 号：
样本采集日期： 年 月 日 病历号： 科 别：
病人资料： 身份证号：
姓 名： 年 龄： 电 话：
通信地址： 邮 编： 1
最后一次月经日期： 年 月 日 绝经： □是 □否
□ 子宫切除
□ 宫颈锥切术或Leep术
□ 卵巢切除术
□ 其它
病人病历（请选择所有合适的项目）：
□ 口服避孕药或避孕针 □ 子宫环 □ 不正常流血 □手术后
□ 人乳头瘤病毒（HPV） □ 怀孕 □ 产后四个月
□ 哺乳期 □ 其它
主要病史及相关检查结果：
临床所见：
医师签名： 实验室编号：
由 实 验 室 检 验 医 师 填 写
实验室分析结果
样本满意度：□ 满意 □需重新采样
TBS标准判读意见：
鳞状上皮细胞分析： 腺上皮细胞分析：
□ 正常
□ 轻度 □非典型腺细胞 □ 不能明确意义
□ 炎症 □ 中度 （宫颈管） □ 倾向原位腺癌
□ 重度
□ 未见上皮内病变和 □ 上皮细胞萎缩
□ 宫内膜
□ 来源不明
癌细胞 □ 宫内避孕器反应
□ 放疗反应 □ 非典型腺细胞
□ 妊娠改变