文档介绍：老年人中医药健康管理服务记录表
性别: 社委会
根据近一年体验和感觉,回答以下问题没有
(根本不/从来没有) 很少
(有一点/偶尔) 有时
(有些/少数时间) 经常
(相当/多数时间) 总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事) 1 2 3 4 5
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累) 1 2 3 4 5
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? 1 2 3 4 5
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) 1 2 3 4 5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落) 1 2 3 4 5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张) 1 2 3 4 5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? 1 2 3 4 5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)/身高㎡
<24 <BMI<25 <BMI<26 <BMI<28 >28 1 2 3 4 5
(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5
(11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) 1 2 3 4 5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷) 1 2 3 4 5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或者夏天的冷空调、电扇等) 1 2 3 4 5
(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
<2次 -4次 -6次 1 2 3 4 5
(15)你有没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
(16)您有口粘口腻、或睡眠打鼾吗? 1 2 3 4 5
(17)您容易过敏吗?(对药物、食物、气味)
-2次 -4次 -6次 1 2 3 4 5
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5
(19)您的皮肤在不知不觉中出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块) 1 2 3 4 5
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) 1 2 3 4 5
(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗? 1 2 3 4 5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗?(指脸上或鼻子) 1 2 3 4 5
(24)您面色或目眶晦暗或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? 1 2 3 4 5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? 1 2 3 4 5
(27)你感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) 1 2 3 4 5
(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
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> 1 2 3 4 5
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物以后会不舒服) 1 2 3 4 5
(30)您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5
(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如自我感觉不清楚可以由调查员观察后填写) 1 2 3 4 5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写) 1 2 3 4 5
老年人中医药健康管理服务记录表
性别: 社委会
根据近一年体验和感觉,回答以下问题没有
(根本不/从来没有) 很少
(有一点/偶尔) 有时
(有些/少数时间) 经常
(相当/多数时间) 总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事) 1 2 3 4 5
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累) 1 2 3 4 5
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? 1 2 3 4 5
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) 1 2 3 4 5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落) 1 2 3 4 5
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