文档介绍：抗凝与抗栓
前 言
血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶是一个强有力的血小板活化因子，而血小板活化后又将促进凝血过程。
抗血小板和抗凝药物在血栓性疾素类抗凝剂抗Ⅹa和抗Ⅱa活性的比值和肝素分子量的大小有关(低分子肝素主要灭活因子Ⅹa，抗Ⅹ a ：抗Ⅱa为4：1，抗凝效果稳定，HIT发生率低，因此较安全)。
三、低分子量肝素在体内的抗Ⅱa/抗Ⅹa活性比值较低，低分子量肝素对APTT影响很小，因此血浆肝素浓度（以抗因子Ⅹa单位衡量 ）与APTT之间关系不一致。
肝素抗凝作用监测
一、APTT(活化的部分凝血酶原时间)，其参考值是30~45s，与正常对照相差在5s以内为正常范围，延长10s以上为异常。
二、 ACT(活化凝血酶原时间)，其参考值是60~120s。
三、APTT对于高水平肝素监测不准确，故PCI术后多采用ACT监测肝素用量。
肝素的局限性
一、肝素的作用受血小板的影响，激活的血小板释放的血小板4因子是强烈的肝素抑制剂；
二、肝素对与血小板或凝血酶原复合物结合的因子Ⅹa不起作用，也无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合的Ⅱa，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的Ⅱa造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因 ；
三、长期应用肝素还可以发生骨质减少症和血小板减少症（HIT）。
水蛭素(Hirudin)
水蛭素为直接凝血酶抑制剂，水蛭素-凝血酶复合物可阻止凝血酶诱导的血小板聚集和释放反应。
水蛭素不被活化的血小板中和。
水蛭素抗凝作用强于肝素，是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂。
水蛭素抗凝作用特异性较差，出血副作用明显，尤其颅内出血，限制了临床应用。
华法林(warfarin)
华法林为维生素K依赖性抗凝剂，价廉物美。
华法林服用后经12~18小时达作用高峰，作用时间长达2~5天。因此建议华法林早上顿服。
测定INR（国际标准化比值）应早上空腹测定，避免食物中维生素K影响。
冠心病患者的抗凝治疗
一、在UA患者中肝素一般用于中、高危患者，常用5000U，IV，然后1000U/小时维持，~2倍，2~5天后可改为皮下，7500U，q12h,1~2天，也可用低分子肝素。
二、AMI患者溶栓后12h皮下肝素7500U，q12h,持续3~5天。对rt-PA溶栓者使用前给肝素5000U，用药后再继续用肝素700~1000U/小时持续静滴48小时，以后改为皮下7500U，q12h,连用3~5天。用肝素时APTT维持在60~80秒。
血管穿刺及造影检查抗凝
动脉血管穿刺及造影检查一般给予普通肝素2000 U，也可不给。
静脉血管穿刺及造影检查一般不给肝素抗凝。
动脉血管穿刺及造影检查手术每延长一小时补加1000 U。
PCI术中抗凝的应用(一)
一、PCI术中应用普通肝素可减少动脉损伤部位及器械上的血栓形成。
二、一般于介入治疗开始给予肝素7500~ 10000U或根据体重调整用量（75~100U /kg）。手术每延长一小时补加1000~2000 U。
三、保持ACT≥300s,但超过400s出血并发症增高。
四、如果给予负荷剂量肝素后 ACT值未达标,可再予2000~5000U肝素。
PCI术中抗凝的应用(二)
一、当ACT降至150~180秒时可去除动脉鞘管。
二、对无并发症的PCI，不主张术后常规使用普通肝素，但对于有血栓形成高危患者可予低分子肝素3~5天。
三、 若在肝素应用过程中，出现严重出血并发症，如导丝致冠脉穿孔发生心包填塞，可用硫酸鱼精蛋白进行拮抗(1mg硫酸楚鱼精蛋白中和100u普通肝素)。
四、普通肝素可以完全被鱼精蛋白中和，而鱼精蛋白虽然可以完全抑制低分子肝素对凝血酶的效应，但只能抑制低分子肝素60%的抗Ⅹa效应，
房颤血栓栓塞并发症的预防
非瓣膜病房颤的发生率,80岁的超过10%。
非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无发生房颤者增高4~5倍。
非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素
1、高血压；
2、糖尿病；
3、充血性心衰；
4、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史；
5、高龄（ 75岁)尤其是女性;
6、冠心病;
7、左房扩大(>50mm)；
8、左室功能下降(EF)。
欧美心脏病学会建议
1、对<65岁、非高危永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林；
2、1个高危因素者则用华法林；
3、65~75岁，无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者则用华法林。
4、>75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。
房颤抗凝
INR作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间