文档介绍：病历书写基本规范
《病历书写基本规范》解读
积玉口镇卫生院医务科
2011年6月9日
《病历书写基本规范》为什么要修订?
1、2002年,《医疗事故处理条例》出台后,卫生部下发了八个配套文件,其中之一就是《病历书写基本规范》(试行)。
2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展,病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。
3、《侵权责任法》的出台。
4、医改的要求。
《病历书写基本规范》特点
1、基本要求中增加了“规范”两字,明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2、强调医疗过程中的查对制度,尤其是对手术病人的查对;
3、对病历书写提出了一些细节上的要求;
4、承认机打病历并对机打病历做了要求。
5、知情同意的内容更广泛,要求更具体。
《病历书写基本规范》解读
一、基本要求中增加了“规范”两字,明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写,并由相应的医务人员签字。
(一)、《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)、病历修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。
关于签名:坚持谁签名谁负责的原则。
注意医嘱签名,病历陈述者的签名。
(三)、日期与时间的写法。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分
日期的记录方法:
时间的记录方法:中午12点表示为12:00,中午12点30分记为12:30;凌晨12点表示为24:00,凌晨12点30分表示为0:30分。
二、强调医疗过程中的查对制度,尤其是对手术病人的查对;
手术安全核查记录(增加) 。卫生部已正式下发《手术安全核查制度》附有《手术安全核查表》。
术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况
术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见
手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名,同时有术者的签名
医疗机构名称
术
前
小
结
姓名
性别
年龄
科别
病区
床号
住院病历号
简要病情:
术前诊断:
手术指征:
拟实施手术名称和方式:
拟实施麻醉方式:
注意事项:
术者术前查看患者签名
:
经治医师签名
年
月
日
时
分