文档介绍：肺栓塞的诊断和治疗
昆明市第一人民医院呼吸科
授课者:郑勤玲
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一、发病情况
肺栓塞(pulmonary embolism):肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病一种严重并发症。
肺梗死:栓塞后肺组织产生严重的血供障碍,发生坏死。
发病概况:国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 ~15%,在临床死亡原因中, 肺栓塞居第三位)。
北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:3%,
日本在 1972年肺栓塞的死检率: %。
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二、基础疾病
1. 高龄:50~65岁发病率最高,90%致命肺栓塞在 50 岁以上。
2. 心脏病:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。
3. 肥胖:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。
4. 肿瘤:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。
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5. 妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。
6. 长期卧床:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造条件。
7. 药物:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。
8. 深静脉血栓:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。
9. 免疫系统异常:抗心磷脂抗体(ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在,常伴有血栓形成的倾向。
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肺栓塞的先兆因素:
1. 静脉血瘀滞
2. 高凝状态
3. 术后或分娩后
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三、栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等;
(2)右心房或右心室血栓;
(3)感染性病灶;
(4)肿瘤:瘤栓;
(5)脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;
(6)羊水栓;
(7)空气栓。
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栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,来自下肢静脉占 79%。
血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。
血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉,造成肺栓塞。
栓子以血栓栓塞多见( 82%),瘤栓(13%),脂肪栓(3%),羊水栓(1%)。
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肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛;
肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。
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(二)病理生理
1. 呼吸生理的改变
(1)肺泡死腔增大:被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带,造成通气- 灌注失衡,无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。
(2)通气受限:栓子释放5-羟色胺、组织胺、缓激肽等,引起气腔及支气管痉孪,气道阻力明显增高。
(3)肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止2~3小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。
(4)低氧血症:原因:V/Q比例失调,心衰时,混合静脉血氧分压低下;当肺动脉压明显增高时,通气--灌注明显失常,严重时可出现分流。
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四、发病机理
1856年Virchow指出:血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。
1. 血流的瘀滞:久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,历时较长的腹腔和盆腔手术。
2. 静脉血管壁的损伤:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。
3. 高凝状态:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVT可为恶性肿瘤的预兆。
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