文档介绍：传染病流行病学调查表
1、一般情况：
1。1姓名：年龄：性别：职业：
1。 2家庭住址及电话：
单位住址及电话:

就诊单位
就诊主要原因或体征
就诊时间
传染病流行病学调查表
1、一般情况：
1。1姓名：年龄：性别：职业：
1。 2家庭住址及电话：
单位住址及电话:

就诊单位
就诊主要原因或体征
就诊时间
处理方法
效果或转归
2、临床症状
神志清楚：（1）是（2）否
发热：（1）有（2）无
皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂
（4）出血（5）完好
淋巴结:
2。5呼吸系统症状：
。1 咳嗽：（1）有（2）无
2。咳痰：（1）有（2）无
：（1）有（2）无
2。5。4 流涕：（1）有（2）无
5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常
2。6消化系统症状：
1腹痛：（1）有（2）无
2。：
2。6。1。2排便能缓解：（1）是（2）否
2腹泻：（1）是（2）否
.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便
。2 一天大便次数：
2。6。3呕吐:（1）有（2）无
2。：
3。2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他
。4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：
2。7泌尿系统症状：
2。7。1肉眼血尿：（1）有（2）无
。2少尿或无尿：（1）有（2）无
：（1）有（2）无
。4全身浮月中：（1）有（2）无
神经系统症状和体征：
头痛：（1）有（2）无
体征：
2。9临床医生诊断:
3、实验室检测：
3。1血常规:红细胞，白细胞,中性粒,淋巴;
血小板
3。2尿常规：
3。3血生化：肝功 ;肾功
3。4 X线检查