脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版).pdf

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、慢性肝/肾衰）、长时间留置血管内导管（血滤管、CVC），全肠外营养、
坏死性胰腺炎、近期大手术（尤其是腹部）、长时间广谱抗生素的使用、长时间住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位
定植等。大多数危重患者推荐经验性使用棘白菌素类（阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净），尤其是脓毒性休克、或近期
使用其他抗真菌药物治疗过、或早期培养结果可以为光滑念珠菌/克柔假丝酵母感染的患者。三唑类可用于血流动力学稳
定、疾病严重性更低、既往没有使用过的三唑类或不知道是唑类药物耐药菌属的患者。
对于棘白菌素类不耐受或中毒的患者可使用***霉素B脂质体作为替代药物。
国内对抗生素降级、PK/PD资料的介绍较多，SSC指南介绍也较为详细，此处不再叙述，请参考原文。
对于全身炎症反应而没有感染依据的，SSC不建议使用抗生素治疗，比如重症胰腺炎、大面积烧伤。对于这类患者也不建
议连续使用全身抗生素治疗，因为可能会引发病原体多重耐药或出现药物相关的副作用。
E. 感染源的控制
。同时任何感染源控制
的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).
，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。
原理
脓毒症和脓毒症休克管理中感染源控制的原则包括感染部位特异性的快速诊断和确定感染部位是否有可以进行感染源控
制的措施（尤其是脓肿引流，受感染坏死组织清创，去除潜在感染的装置，并最终控制持续微生物感染的来源）。感染
灶的控制包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血或肠扭转、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴有梗阻或脓肿，坏死性软组织感
染，其他深间隙感染（如脓胸或脓毒症关节炎）和植入装置感染。
怀疑引起感染性休克的感染灶应该在成功进行初始复苏后尽快控制。对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够
的。因此，任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制的干预措施理想的是诊断后尽快实施。
临床经验表明，感染源没有足够的控制，尽管快速复苏和给于适当的抗菌素，一些更严重的临床表现将不会稳定或改
善。鉴于这一事实，在严重病人特别是那些脓毒性休克的患者，想要通过延长时间通过药物的作用稳定患者而不进行感
染源的控制通常是不合理的。最佳感染源控制方法的选择必须权衡具体干预的利益和风险，措施的风险转移的，具体措施潜在的延误，以及措施成功
的概率。感染源控制干预可能会导致进一步的并发症，如出血，瘘或无意的器官损伤。通常，应当追求最小侵入性措施
来有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及时提供时，应考虑开放手术干预。在尽管有放射学评估诊断仍不确
定性或当经皮手术成功的概率不确定，并且作为措施失败带来的延迟导致死亡的风险，也可以外科探查。
血管内植入物如中心静脉导管可能是败血症或败血症休克的来源。血管内植入物如怀疑是脓毒症的来源，一般应该在建
立另一个血管通路后是立即去除。在没有脓毒性休克和真菌血症的情况下，一些植入的、隧道式导管感染可能能够被长
期抗菌治疗有效治疗如果移除导管是不切实际的。无论如何，导尿管去除（用抗微生物治疗）是确定的，并且在可能的
情况下是优选的。
F. 液体治疗
，当持续进行液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）。
，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质
量）。
，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质
量）。
，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。
，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。
原理
静脉液体输注在复苏中的应用是现代治疗的基石。我们建议最初紧急时用静脉输液恢复血容量，但患者稳定时输液应谨
慎。有证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的。我们不推荐超过最初复苏的对液体反应性不加评估的液体给予。
在脓毒症亚组中，胶体液对比晶体液缺乏明确的益处，加上