文档介绍：病历书写与医疗安全
安图县医院医务科
周振霞
病历定义
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历如住院病历
一、病历书写的相关法律规定
《医疗机构病历管理规定》
第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门(急)诊病历档案
病历书写的相关法律规定
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。(实习医务人员、进修医务人员、轮转医务人员)。
第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历书写的相关法律规定
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署同意书。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写和审查制度
病历书写规范
病历等文件记载缺陷的表现
1、病历首页遗漏基本项目
《病历书写基本规范》第十二条规定:门诊病历的首页内容应当包括:患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等,这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。比如:出生年月和工作单位;涉及医疗机构在医疗过程中,对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。
我国《民法通则》规定:年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁,以自己的劳动收入为主要生活来源的公民,属于具有完全行为能力的人,对这些人,应当由患者自己签署有关医疗文书;对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁,但没有固定收入做生活来源的公民,其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载,就无法判断患者的意思表示是否合法。
法定监护人
第一顺序人:
18周岁以下--父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;
18周岁以上--夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;
第二顺序人:其他亲属、朋友
职业:涉及可能的接触史问题,如果缺少职业的记载,很可能就会使医生忽视患者的接触史,最终影响对病情的判断;
住址和工作单位:涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题,--非患者亲属陪护人员增多,没有住址、工作单位的记载,遇有紧急情况,无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。