文档介绍：保险公司保险欺诈风险管理办
保险保险股险有理公司
第一章总则
第一条为提升XXXX保险股份有限公司（以下简称公司）风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作；
（十）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。
第十条各分公司应根据实际情况指定内设机构作为反欺诈职能部门■负责本地区欺诈风险管理措施的执行,并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标明确反欺诈专岗或兼岗人员。各分公司应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险监管机构。
第十一条公司运营管理部工作职责包括：
（一）牵头建立并实施公司欺诈风险识别机制般计欺诈风险指标,对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单；
（二）牵头建立实施公司欺诈风险评估机制，在风险识别的
基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估；
（三）牵头制定并执行标准统一的业务操作规程■将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理冲介合作及保险业务相关的第三方外包服务等关键业务单元；
（四）定期开展欺诈风险指标分析；
（五）建立欺诈风险内部报告机制期确欺诈风险以及反欺诈有关信息的报送路径、频率和流程；
（六）做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作；
（七）建立欺诈举报制度；
（八）组织开展反欺诈调查和风险排查；
（九）牵头组织开展反欺诈宣传；
（十）制定欺诈或疑似欺诈信息的标准■信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理；
（十一）依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求■建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范；
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（十二）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。
第十二条公司运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息系统嵌入反欺诈相关功能确保实现欺诈风险的有效识别■计量、评估、监测、控制和报告。
第十三条公司业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中介合作过程中的欺诈风险管理工作根据欺诈风险管理要求完善业务拓展制度■流程■并在选择中介业务合作对象时要重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程。
第十四条公司人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理工作，主要工作职责包括：
（一）针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制；
（二）加强员工职业道德培训，营造诚信的企业文化；
（三）在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺诈风险评估内容；
（四）对可能涉及到欺诈的敏感岗位,应明确岗位职责和反欺诈责任，并实行流程监控■定期轮岗和强制休假等制度防范欺诈风险；
（五）协助开展反欺诈培训；
（六）做好反欺诈工作人力保障服务。
第十五条公司产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理工作■建立产品开发环节欺诈风险管理机制，在产品开发可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响从前端产品开发环节提高公司欺诈风险管理能力。
第十六条公司财务部负责资金收付环节欺诈风险管理，建立健全资金收付操作规程，有效防范欺诈风险。
第十七条公司战略企划部负责在设立新机构和新业务部门
前做好欺诈风险管理的可行性研究充分评估其对欺诈风险管理产生的影响。
第十丿僚公司办公室负责保险欺诈类声誉风险识别■监测、报告和处置。
第十九条公司定期开展欺诈风险管理内部审计，定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性并向董事会报告评估结果。审计工作每年至少进行一次，且应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：
（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；
（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；
（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；
（四）。
第四章欺诈风险识别与评估
第二十条欺诈风险识别流程包括：
（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；
（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；
（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、，
为凤险分析提供依据。第二十一条欺诈风险评估基本流程包括：
（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；
（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；
（三）对公司已采取的凤险控制措施进行分析与评价；
（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定凤险的大小