文档介绍：疑难病例讨论
八病区
病例
患者周阿珠,女,88岁,08-05以“ 反复咳痰喘40年,加重10天 ”为主诉入院
诊断:慢性支气管炎急性发作
心功能不全
右侧气胸
高血压病
肾功能不全
40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易出现咳嗽咳痰,痰液呈浆液泡沫性,每年发病持续时间3个月以上。每予抗感染、化痰等治疗后症状可改善。10天前患者受凉后再发咳嗽,咳痰,痰液呈白色粘痰,不易咳出,伴有胸闷、气促,活动后加重,有夜间阵发性呼吸困难。。
既往史:有血压偏高史,未用药。有“心功能不全”史,不服药。有肾功能不全史,不服药。
病情简介
心理社会方面
经济:家庭经济情况一般
性格:外向
精神状态:良好
家庭关系:和睦
心理:正常
人际关系:良好
神志清,精神可,体温 ℃(口温) 脉搏 77次/分呼吸 25次/分血压 170/66mmHg 脉氧72%,
神志清楚,呼吸稍促,扶入病房,发育正常,肥胖,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,口唇发绀,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺呼吸音低,呼气相延长,双肺可闻及少许湿啰音,心率92次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。
跌倒/坠床评分6分,BRADEN评分16分。
体格检查
辅助检查
胸部CT:右侧气胸,两肺感染性病变,左心增大。
血常规:*10^9/L
血肌酐:256umol/L
心超:左房室增大,左心功能减退。
护理诊断及措施
1. 清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
(1)保持病室空气清新,温度保持在18~22℃,湿度保持在50%~70%,避免烟尘及尘土的刺激,吸烟者劝其戒烟。
(2)鼓励病人咳出痰液,保持呼吸道通畅。
(3)指导病人有效的咳痰,必要时吸痰。正确的咳痰方法是:病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行2次短暂的咳嗽,将痰从深部咳出。
(4)指导病人采用体位引流法促进痰液排出,每日1~3次,每次15~30分钟。体位引流应在餐前1小时进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息。对年老体弱应慎用。
(5)痰液粘稠者使用雾化吸入,稀释呼吸道分泌物;缺氧明显者给予吸氧;鼓励病人多饮水维持病人足够的液体入量。
2. 气体交换受损与肺组织功能下降有关
(1)给予舒适体位,如:抬高床头半坐位,高枕卧位。
(2)遵医嘱给予持续低流量吸氧2~3L/min,并保持输氧装置通畅,向病人说明其意义和目的。提高动脉血氧分压,防止心肌,脑缺氧。
(3)病人呼吸困难,紫绀时,绝对卧床休息,做好生活护理。
:急性期绝对卧位休息,避免用力咳嗽、屏气等加重胸腔内压的活动,血压平稳者取半卧位。
:给予高浓度吸氧,SaO2<90%
排气治疗的护理:术前准备:向病人简要说明排气治疗的目的、意义、过程和注意事项,需放置胸腔引流管者准备胸腔引流管。
:a 引流装置液平面低于胸腔出口平面60cm,防止反流。b妥善固定,长度适宜,保持引流管通畅,避免扭曲、受压。c防止引流液和渗出物堵塞引流管,根据情况由胸腔端向引流瓶端挤压。