文档介绍：骨科大手术静脉血栓栓塞症预防
深静脉血栓形成—肺栓塞
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)
深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)
肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)
VTE = DVT + PTE
DVT与PTE 同一疾病在不同阶段不同部位的表现
一个需要整体理解的概念
骨科大手术后VTE发生率较高
术式
DVT (%)
PE (%)
总发生率
近端发生率
总发生率
致命性%
THR
42-57
18-36
-28
-
TKR
41-85
5-22
-10
-
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
-
参考文献: 静脉血栓栓塞(VTE,venous thromboembolism)的预防,P指南. Chest 2008; 133:381-453
—该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年
亚洲骨科大手术后DVT发病率
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者
THR175例(%) TKR136例(%)
髋部骨折手术96例(%)
其中278例(%)静脉造影
入选中心
中国:北京协和北大人民上海六院中国台湾
韩国马来西亚菲律宾印尼泰国
结果 120例患者(%)发生DVT
AIDA研究
骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折手术)均为VTE极高危人群
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率
骨科大手术患者必需常规预防DVT
VTE 的危险因素
VTE的原发性危险因素有:抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异(活化蛋白C抵抗症)、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。
VTE的继发性危险因素有:创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。
DVT的诊断
约 50% ~ 80% 的 DVT 可无临床表现,但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。
(一) DVT 的诊断
1. 有症状和体征的 DVT 临床特点
(1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
(2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶有发热、心率加快。
(3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans 征和 Neuhofs 征阳性。
Homans 征,即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。
Neuhofs 征,即压迫腓肠肌试验。
DVT的诊断
(4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。
(5)血栓脱落游走可致 PTE ( 见后) 。

可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择:
(1)加压超声成像( compression ultrasonography ):通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据,为无创检查,应为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应 5~7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。
(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。
(3)放射性核素血管扫描检查(radionuclide venography,RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是对 DVT 诊断有价值的无创检查。
DVT的诊断
(4)螺旋 CT 静脉造影(compute