文档介绍：新冠肺炎流行病学史调查问询表
姓名联系方式
居住地
_________省（市、区）/ __________市（区）/___新冠肺炎流行病学史调查问询表
姓名联系方式
居住地
_________省（市、区）/ __________市（区）/____________ 县（市、区）/ _____________乡（镇）/ 村（社区）备注
1 .有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，否（）是（）
且未排除传染病感染者的？
22 天内是否有国外和港澳台地区旅居史？否（）是（）
3 •近 14 天内是否有中高风险地区及所在县（市、区、旗）和国
否（）是（）
内有本土疫情发生的县（市、区、旗）旅居史？
14 天内是否有中高风险地区所在地市其他县（市、区、旗）
否（）是（）
旅居史？
5. 14 天内是否有中高风险地区及所在县（市、区、旗）人员接
否（）是（）
触史的？
天内是否有高风险岗位工作史？否（）是（）
个月内是否曾被属地判定为密切接触者或者密切接触者的接
否（）是（）
触者，并已完成居家或集中隔离和随访或医学观察？
切接触否（）是（）
者的接触者，尚未按属地要求完成隔离医学观察和健康管理？
9. 14 天内是否有来自新冠肺炎确诊病例、无症状感染者报告社
否（）是（）
区的发热或有呼吸道症状患者接触史？
10. 14 天内是否有居家隔离医学观察人员接触史？否（）是（）
11. “四川天府健康通”是否为红、黄码？否（）是（）
12. 48 小时内核酸