文档介绍：美国消化协会 最新修订的慢性乙型肝炎治疗规范 广西医科大一附院传染科罗光汉教授
Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936–962
HBV感染的定义和诊断标准(1)
定义
诊断标准
慢性乙肝
由HBV持续感染引起的肝脏慢性坏死炎症
慢性乙肝可分为两类:
HBeAg阳性慢性乙肝 HBeAg阴性慢性乙肝􀂾􀂾
HBsAg阳性>6个月
血清HBV DNA >20,000 IU/mL
ALT/AST水平持续或间歇升高
肝活检显示为慢性肝炎(炎症坏死评分≥4)
HBeAg阳性, 抗-HBe阴性
HBeAg阴性, 抗-HBe阳性*
*多数患者为前C 和C 启动子变异
HBV感染的定义和诊断标准(2)
定义
诊断标准
非活动性HBsAg携带状态
肝脏HBV持续感染,但无明显进行性坏死炎症疾病􀂾
乙肝康复
既往HBV感染,但无病毒学、生化学或组织学活动性病毒感染
HBsAg阳性>6个月􀂾
HBeAg阴性,抗-HBe阳性􀂾
血清HBV DNA <20,000 IU/mL􀂾
ALT/AST水平持续正常􀂾
肝活检无明显肝炎(炎症坏死平分<4)
既往有急慢性乙肝史或现为抗 HBc±抗HBs 阳性
HBsAg阴性
血清HBV DNA PCR转阴
ALT水平正常
HBV感染的诊断指标(1)
血清学指标:HBeAg/抗HBeAg/e抗原血清学转换的意义
出现HBeAg 提示HBV复制,但HBeAg-并不能意味着病毒不复制. HBeAg在e抗原阴性的慢乙肝中是检测不到的
出现e抗体通常提示HBeAg血清学转换, 然而它通常可在有前C和C启动子变异株的HBV感染者中发现.
HBeAg 血清学转换:由于HBeAg 血清学转后疾病进展的危险性较低,常认为对HBeAg-阳性患者是HBV治疗的终点,但是转换后并不能防止以后发展成肝癌
HBV感染的诊断指标(2)
病毒学指标:HBV DNA
和肝脏疾病进展相关的病毒DNA水平域值还不清楚,既使HBV DNA水平持续低于20,000 IU/mL,也可有进展性肝病,因此应进行个体化分析
Roche COBAS Taqman 检测法,检测最敏感,同时定量线性范围最广(50~109copies/mL)
建议统一HBV DNA定量单位,应用IU/mL报告结果
1 IU/ copies/mL
生化学指标:ALT
建议男性ALT正常值上限为30IU/L,女性为19IU/L
最近有3项研究表明,12%~43% ALT正常的慢性HBV感染者,其肝组织学检查有2级以上肝纤维化
对95,533名男性和47,522名女性前瞻性队列研究表明,ALT轻度升高者肝病死亡的相对危险性较高
与ALT水平低于20 IU/L者比较,ALT 水平为20~29 IU/;ALT水平为30~39 IU/
建议对>40-45岁ALT正常的慢性HBV 感染者应作肝活检,对有病变的患者应进行抗病毒治疗
2项研究表明,年龄>40-45岁是预测肝明显组织学改变的独立因素
因这些人群中12-43%有2期以上肝纤维化
HBV感染的诊断指标(3)
组织学指标
优点:
较ALT更灵敏、更准确
有助于建立治疗初的组织学基线
排除其他原因引起的肝脏疾病
缺点:
不能常规用于诊断
由于有一定的损伤,部分患者拒绝接受
HBV感染的诊断指标(4)
在HBeAg血清学转换后不久,或多年甚至几十年后发生
可能是由于这些患者多为HBV感染晚期,与HBeAg阳性慢性乙肝不同
血清 HBV DNA水平低;
疾病自发缓解少见(6-15%)
长期预后差,
HBeAg阴性慢性乙肝有两种:
ALT水平持续升高(3-4倍):约30-40%患者
ALT无规律升高:45-65%患者,常有急性发作,血清HBV DNA水平升高,特别是在ALT升高前
HBeAg阴性慢乙肝
HBV基因型
有限的资料证明 HBV 亚型可能和临床终点有关.
基因亚型未能证明一致与口服核苷(酸)类似物的临床终点的关系,但显示出影响对干扰素的应答
A、B亚型对干扰素比C、D亚型有更好的应答
A亚型对PEG 干扰素 a-2b有较高的e抗原血清学转换率
A、B亚型对PEG 干扰素 a-2b有较高的e抗原消失率
治疗引起的变异
YMDD 变异:拉米夫定和恩曲他滨引起病毒多聚酶活性位点的改变,导致对某些抗病毒药物的耐药
对阿德福韦耐药:有2个主要突变A181V/T 和/或 N236T,在逆转录酶的基因编码区的 B 和 D区
恩替卡韦在核苷初治患者没有耐药的证据,但基因耐药在拉米夫定耐药突变的患者(I169, T184, S202