文档介绍：给药错误（输注过期药液）质量持续改进
案例：
2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml,治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。
2014年6月17日，大夜班护给药错误（输注过期药液）质量持续改进
案例：
2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml,治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。
2014年6月17日，大夜班护士正在书写文件，大约在03：00左右，家属来到护士身旁说33床没有水了。护士立即至监护室里面，拿起治疗车上33床的输液体，核对33床，王如兵，NS500ml静滴st,家属应允，给予换上液体。大概在3:48时家属来到护士面前说，NS过期了。护士立即至病人床边，核对所输液体，发现NS的日期是2014年5月14日。立即关闭调节器，取下输液体和输液器，并向家属解释致歉。第二天，才知道这袋NS是2014年06月16日17：00从儿童门诊药房换来的。
原因分析：
查对制度执行不严
白班贴输液卡时未按要求检查输液瓶签（药名、有效期、浓度、剂量等）
晚班护士未再次检查核对静脉输液，包括输液瓶签上的有效期等
更换液体的护士未认真检查液体的质量
更换液体时护士不会正确进行“三查七对”
护士责任心不强
借回药品、物品时，未及时检查有效期及质量
药房管理不到位，发放过期液体
行为
输注过期药液
改进措施：
护士长细化更换液体时三查七对的内容，并组织培训与考核。
各班严格执行查对制度，必要时与考核挂钩。
增定借出、借进药品、物品时的流程。
与药房主任沟通，建议他们定期检查药品质量及有效期等，确保药房不发放过期等不合格药品。
追踪评价：
8月26日护理部（张淑芬主任、顾玉芳科护士长、郜建玲护理部干事）对新增订的“借进药品”流程、静脉输液及更换液体过程中“三查七对”执行情况进行了检查。全院共检查了22个病区，其中包括29区，每个病区抽查1-2项静脉输液或更换液体操作，随机询问1名护士对借进药品流程的知晓率。检查结果：病区护士均能知晓借进药品流程，静脉输液及更换液体过程中“三查七对”执行较好的病区有21个，尚有个别病区有待进一步提高。