文档介绍：给药错误（输注过期药液）质量持续改进
案例：
　　2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml，
治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。
给药错误（输注过期药液）质量持续改进
案例：
　　2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml，
治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。
2014年6月17日，大夜班护士正在书写文件，大约在03：00左右，家属来到护士身旁说33床没有水了。护士立即至监护室里面，拿起治疗车上33床的输液体，核对33床，王如兵，NS500ml静滴 st，家属应允，给予换上液体。大概在3:48时家属来到护士面前说，NS过期了。护士立即至病人床边，核对所输液体，发现NS的日期是2014年5月14日。立即关闭调节器，取下输液体和输液器，并向家属解释致歉。第二天，才知道这袋NS是2014年06月16日17：00从儿童门诊药房换来的。
原因分析：

白班贴输液卡时未按要求检查输液瓶签（药名、有效期、浓度、剂量等）
晚班护士未再次检查核对静脉输液，包括输液瓶签上的有效期等
更换液体的护士未认真检查液体的质量
更换液体时护士不会正确进行“三查七对”
护士责任心不强
、物品时，未及时检查有效期及质量
，发放过期液体
培训
行为
输注过期药液
护士不会进行三查七对未执行晚班工作流程
违反输液流程
不知道要三查七对查对制度执行不严
违反更换液体流程
护士长督促检查不到位缺少借药流程
责任心不强药房发放过期药液
人
管理