文档介绍：国家根本公共卫生效劳工程--慢性病患者健康管理效劳标准
衡阳市疾病预防控制中心伍又平
2022年7月31日
第一页，共二十七页。
目录
一、慢性病的定义
二、国家根本公共卫生效劳工程简介
三、慢性病患者健康管理效家根本公共卫生效劳标准结构
一、效劳对象
二、效劳内容
三、效劳流程
方便基层医疗卫生机构进行操作
四、效劳要求
保证效劳得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
与相关效劳记录做为健康档案内容，防止重复填写
第十四页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准〔1〕
一、效劳对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、效劳内容
筛查
辖区内35岁及以上常住居民初诊〔每年至少1次〕测量血压。
发现异常，复查或转诊。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
原发性高血压患者健康管理
每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。
每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测
第十五页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准〔2〕
三、效劳流程-高血压筛查流程图
09年标准为3天后复查
第十六页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准〔3〕
三、效劳流程—高血压患者随访流程图
第十七页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准〔4〕
四、效劳要求
〔一〕高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、联系电话追踪和家庭访视等方式。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进行健康管理。
〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理效劳。
〔五〕加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意接受效劳。
〔六〕每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。
第十八页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准〔5〕
五、考核指标
〔一〕高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
〔二〕高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
〔三〕管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件〔高血压患者健康管理档案〕
1. 居民健康档案封面
2. 个人根本信息表
3. 健康体检表
4. 高血压患者随访效劳记录表
第十九页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准〔1〕
一、效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、效劳内容
筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育
２型糖尿病患者健康管理
每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。
血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
每年提供4次免费空腹血糖检测。
每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。
第二十页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准〔2〕
三、效劳流程---2型糖尿病患者随访流程图
第二十一页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准〔3〕
四、效劳要求
〔一〕2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应主动与患者联系，保证管理的连续性。
〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、联系电话追踪和家庭访视等方式。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国糖尿病防治指南?对患者进行健康管理。
〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理效劳。
〔五〕加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。
第二十二页，共二十七页。
患者健康管理技术体系-2型糖尿