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XX科住院病人护理记录模板
(一)XX科惯例护理记录模板
呼吸内科常有症状与问题(评估)
症状与问题的描绘:
患者主诉/家眷代诉/巡视病房发现患者--
:干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛
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XX科住院病人护理记录模板
(一)XX科惯例护理记录模板
呼吸内科常有症状与问题(评估)
症状与问题的描绘:
患者主诉/家眷代诉/巡视病房发现患者--
:干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸
:黄浓痰/白色黏液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰;大批/
少许;()ml/24h;痰液黏稠不易咳出;咳痰无力;
:胸闷、气急/呼吸费劲/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频次()次/分/测血氧饱和度()%/查血气值();鼻翼扇动/三凹征显然/呼吸浅慢/哭泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸
:左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/浑身;轻/中/高度;
凹陷性/非凹陷性
:甲床/口唇/浑身皮肤黏膜紫绀(显然/减少)
:左边/右边胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减少/加重)
:咯鲜红色血液/痰中带血/陈腐性血块;量()ml/24h/()ml/次
:寒颤/高热/低热/午后低热,
:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗许多/微汗/浑身湿冷
:嗜睡/意识模糊/昏睡/浮躁/抽搐/浅昏倒/深昏倒;定向能力降落;两侧瞳孔(等大等圆/减小/散大),光反射(敏捷/愚钝/消逝)
:大便失禁/便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁;()
小时尿量()ml,小腹不胀;
:忧虑/惧怕/预见性悲痛
:腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐/呕吐()次,为()
色胃内容物
:呕吐出咖啡色液体/呕血()次,量()ml;黑便/便血()次;量()ml;
;
查体:
:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;
(居中/左偏/右偏);()涉及皮下气肿;皮下气肿(加重/减少)
患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)
:双肺(左肺/右肺)呼吸音清/粗;(左上/下、右(上/中/下)肺可闻及
(限制性/散在)的(湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音)
:患者球结膜水肿显然/减少;面色红润;暖和多汗;脉搏弘大;搏动性头痛
:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿
/腹水)
:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左边周径()cm右边周径()cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左边周径()cm右边周径()cm;有/无肢体(肿胀/痛苦/红斑)
.
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(消瘦/恶液质/肥胖)
:查体发现患者(胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉
怒张)
:查体患者:部位(四