文档介绍：XX科住院病人护理记录模板
〔一〕XX科常规护理记录模板
呼吸内科常见病症与问题〔评估〕
病症与问题的描述：
患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--
：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸5%碳酸氢钠漱口
药物治疗〔医嘱导入〕：遵医嘱给予：〔止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持〕治疗
胸腔置管护理：患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出(淡黄色/淡血性/血性/浑浊/脓性)液体〔〕ml
气压波治疗：遵医嘱给予患者〔双下肢/四肢〕气压波治疗，20分钟/次，BID/QD
鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水〔〕 ml；鼻饲时抬高床头；胃潴留量〔〕ml
引流管护理：更换〔胃管、导尿管〕/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药
活动与休息：要求/指导患者〔绝对制动/肢体制动/减少活动〕；鼓励患者〔活动/床上主动活动/主动肢体运动/被动肢体运动〕；协助患者更换体位；指导患者〔卧床休息/绝对卧床休息〕；保持环境安静/减少探视
排泄护理：指导患者〔保持大便通畅/防止用力排便〕；患者〔床上使用便器/保存导尿/使用尿套〕；患者保存导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量〔〕ml/24h
饮食：遵医嘱给予患者：普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；
低碘饮食、富盐饮食；低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、
专科健康教育：指导教育患者/家属：了解掌握用药的考前须知/学****掌握呼吸康复训练技巧〔缩唇呼吸、腹式呼吸〕/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握防止腹压增加，预防气胸再发的考前须知/学****了解放松技巧/进食〔低盐/低脂/糖尿病…〕饮食/学****掌握喂食和防误吸考前须知/了解熟悉特殊检查前后考前须知/了解掌握防止引流管滑脱的考前须知/学****掌握氧疗/家庭氧疗方法和考前须知
输液通路：患者〔留置针/PICC/深静脉置管〕置入深度〔〕cm外露长度〔〕cm /滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴膜；使用微量泵泵入；控制滴速〔滴/分〕/快速滴入〔滴/分〕
〔二〕XX内科住院常见事件护理记录模板
无创通气：
患者查血气值〔〕
遵医嘱无创呼吸机辅助通气
IPAP〔15-30〕 cmH2O
EPAP:〔4-8〕 cmH2O
备用频率：〔15-16〕次/分
吸气时间：
氧流量：升/分
使用时间：小时/每天
4．给与宣教，
评价：.病人能〔不能〕配合；血氧饱和度〔SPO2〕、呼吸频率( )。
上腔静脉综合症
患者颜面部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；
。
。
保存导尿
患者因〔尿潴留/尿失禁〕遵医嘱给予保存导尿，引出〔淡血性、血性、色深、色清〕尿液〔〕ml,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。
留置胃管/胃肠减压
患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度〔〕cm，抽吸出胃液〔〕ml,通畅在位，妥善固定/接负压吸引行胃肠减压