文档介绍：护理病历书写标准
护理病历书写标准
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…护理病历书写标准
护理病历书写标准
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一般病人护理记录…………………………………5
〔特殊观察〕病人护理记录单………………6
〔送手术记录〕……………………………7
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 .住院护理病历排序…………………………………9
出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规那么
   、真实、准确、及时、完整。
   ,一律使用蓝黑色笔书写,体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
   。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
   、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过3个字。
   ,并由相应的护理技术人员签名。实****期间或试用期护理人员〔新毕业一年,未取得护士资格证书〕书写的护理病历,应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
   、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔,修改人员在原签名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。
:米m 厘米cm 毫米mm 微米um  升L 毫升ml  千克kg  克g 毫克mg 微克ug  毫米***柱mmHg。
,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
,简体字,异体字按?新华字典?(1992年重排本)为准,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上那么一律使用阿拉伯数字。
。
  楣栏:用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
   :年份必须写4位数。
、科别:填写入院时安排的床号、科室,有转床、转科,在原床号、科室后加“→〞号,并写明转往的床号、科室。例如:内二科→外一科,2→3。
:用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日,中间用
短横线隔开〔如2000-2-9〕,其余6天不填年、月,只填日;如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,那么应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
   :由当天第一次绘制体温时,用蓝黑笔填写,从入院当天为第一天写“1”,连续写
至出院当日。
   〔或分娩后〕日数:由当天第一次绘制体温时,用红笔填写,手术当天写“0”,手术次日为手术后第一日,写“1”,依次填写〔分娩后日数填写相同〕。如遇第二次手术,那么停写第一次手术日期,改写为“Ⅱ-0”,以回病室时间为手术后“0”日期,依次填写,例如:2000-12-18号第一次术后第9天,11:45PM第二次手术结束回病室,在原来已填写好的“9”后面加填“〔Ⅱ-0〕〞,那么写成“9〔Ⅱ-0〕〞;如2000-12-19号0:30AM回病室,那么在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术〔分娩〕日数连续填写到手术第10日。
  ~40℃栏:在相应时间栏内,用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后,用短竖线隔开〔占一格〕再写时间,按12小时记,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
   ,如下午5时30分由内一转入内二,由内二接受时填写