文档介绍：引导性问题
什么是柠檬酸盐?
它在CRRT时怎样使用?
哪些类型的柠檬酸盐可供使用?
与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么?
怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够?
哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝?
在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗?
引导性问题
什么是柠檬酸盐?
它在CRRT时怎样使用?
哪些类型的柠檬酸盐可供使用?
与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么?
怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够?
哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝?
在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗?
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柠檬酸盐抗凝
2
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史
活动性或近期胃肠道出血
颅内病灶
尿毒症性心包炎
严重糖尿病性视网膜病
恶性高血压
严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成
高钙血症
Guidelinesforregionalanticoagulationwithcitrateincontinuoushemofiltration,-vanStraaten,incooperationwiththeNephrologyandIntensiveCareCommitteeoftheNVIC
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禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低
如果使用CVVH,需要更加频繁的监测以防止碱中毒
严重肝硬化
柠檬酸盐不耐受(进行性代谢性酸中毒)
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柠檬酸盐的特征
类型:
柠檬酸三钠–包含3个Na+
柠檬酸–包含3个H+
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐
1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐
肝功能衰竭病人禁用
柠檬酸三钠
O-
Na+
O-
Na+
O-
O
H
H
OH
H
H
C
C
C
C
C
C
Na+
O
O
O-
H+
O-
H+
O-
H+
O-
O-
O
H
H
OH
H
H
C
C
C
C
C
C
O
O
柠檬酸
5
作用机制
用作局部抗凝(用于体外环路)
螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应抑制凝血
过滤器离子钙水平的目标范围=~
病人血清离子钙的目标范围=~
当血液回输后与中心静脉血(包括钙输液)混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时,出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转
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柠檬酸盐对凝血级联反应的影响
7
总钙
~
离子钙(约50%)
~
蛋白结合型钙(约40%)
(白蛋白)
~
复合钙(约10%) (盐、磷酸钙)
血浆内的钙分布
8
柠檬酸盐
钙
柠檬酸钙
碳酸氢盐
钙
代谢
超滤
低钙血症
代谢碱中毒
柠檬酸盐的代谢
9
柠檬酸盐的酸碱控制
产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内Na+和H+的比例
进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量
超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等,不会随着治疗模式而变化
酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定
如果柠檬酸堆积,会出现代谢性酸中毒
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并发症
代谢性碱中毒
高钠血症
低钙血症
高钙血症
低镁血症
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代谢性碱中毒
大量的柠檬酸进入体循环:
如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降,同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变(比率效应)
作为代谢性碱中毒的结果,iCa降低,Ca比率增高(*但不是柠檬酸盐堆积的结果*)
如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低,也可能出现柠檬酸盐的堆积
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代谢性碱中毒
精神混乱
麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐
高心输出量、心律失常
冠状动脉痉挛
低钙血症
低钾血症、低磷血症
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L214C:RIC核心培训,2级 治疗:柠檬酸盐
代谢性酸中毒
如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸(肝功能下降或休克),柠檬酸可能会堆积
阴离子间隙升高:正常范围8~16mmol/L
阴离子间隙=[Na]+[K]-[Cl]-[HCO3]
阴离子间隙–阳离子总量与阴离子总量的差值
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低钙血症
手足抽搐(麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身)
吞咽困难,运动失调
幻觉、抑郁
血清离子钙浓度:
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高钙血症
疲乏、抑郁
幻觉、昏迷
恶心、呕吐、便秘
QT间期缩短、心律失常
血清离子钙浓度>
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低镁血症
促进低钾血症
类似于低钾血症的ECG异常:
ST段压低、T波扁平、QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)
恶心、呕吐
神经兴奋性增强:反射亢进
无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐
血清镁浓度>()mmol/l