文档介绍：人伤案件相关费用核定标准
序言
保险市场的竞争,归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此,提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平,可以提高整体理赔服务质量。
现状:
人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在,其中尤以检查、药品费为甚,而护理费、误工费是难题。统计数据表明:涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3,人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付,而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨!这不仅增加了保险公司的赔付,更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。
普遍问题
人伤案件的复杂性
涉及面广
医学专业特殊
赔付标准尚未完善
虚假案件增多
纠纷案件增多
诉讼案件增多
以往的理赔方法:
被保险人先
赔付给受害人
向保险公
司索赔
被保险人
赔款得不到
保险公司认可
解释
被保险人心理
上难于接受
纠纷
培训内容
一、处理车险人伤案件的总原则
二、人伤理赔材料的初审
三、病历审核
四、门诊费用的审核
五、住院费用的审核
六、治疗项目费用计算标准及参考依据
七、后期医疗费
八、护理费
九、误工费
十、住院伙食补助费
十一、交通费
十二、住宿费
十三、死亡、残疾赔偿金
十四、被抚养人生活费
十五、精神抚慰金
一、处理车险人伤医疗案件的总原则
法律依据:
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当给予赔偿。
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡,财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿。
苏高法审委[2006]23号文件关于参照《机动车交通事故责任强制保险条例》审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知第二条在《强制保险条例》施行后,如果发生交通事故的机动车没有投保交强险,但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的,应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。
指导思想及要求
规范、专业、合理,按保险条例及合同约定,在保险责任范围、限额范围内进行赔付, 该赔的不惜赔,不该赔的不错赔。