文档介绍：昏迷病人的护理与评估
潜江市中心医院胡红玉
昏迷
昏迷:是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。
意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。
意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失,并出现病理反射活动。
意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。
病因
颅内病变:
颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫
全身性病变:
感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢
内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病***症酸中毒
水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症
中毒如农药中毒、药物中毒
物理性损害如中暑、淹溺、触电
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劫后余生述说惨剧
获救后昏迷不醒
逃离大海瑟瑟发抖
护理评估:收集病史
昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性
伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。
发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。
既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患;有无糖尿病、高血压及癫痫史等。
发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有***瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。
心理状况:思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。
护理评估:判断意识障碍程度
嗜睡(somnolence):
持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。
意识模糊(confusion):
病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。
昏睡(stupor):
病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。
a):是最严重的意识障碍。
昏迷是最严重的意识障碍。
浅昏迷(a):
随意运动丧失,对周围事物和声音、强光刺激无反应,仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。
中度昏迷(a):
对周围事物及各种刺激全无反应,剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱,脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。
深昏迷(a):
全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,一切反射消失,呼吸不规则,血压下降,大小便失禁。
Glasgow昏迷分级(GCS)
三组反应的总和为GCS评分,<8分为昏迷,3分为深度昏迷。
运动反应
言语反应
睁眼反应
观察项目评分
观察项目评分
观察项目评分
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应 5
无目的运动 4
异常屈曲反应 3
异常伸直反应 2
无反应 1
正常 5
混乱 4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常 4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应 1
护理评估:生命体征的观察
体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。
脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。
呼吸:深快见于糖尿病酸中毒,称为Kussmual呼吸;浅快见于休克、心肺疾患或***中毒;间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸);中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。
血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。