文档介绍：二级综合医院评审标准
实施细则
(2012年版)
二○一二年三月
概述
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上,卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012年版)》(卫医管发〔2012〕2号)。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本标准细则适用范围
《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》适用于公立二级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明:
(人口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本标准中,
“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,人民卫生出版社,第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
二、标准的项目分类
(一)基本标准
适用于所有二级综合医院。
(二)核心条目
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
标准条款
重点★
第一章坚持医院公益性
1
6
27
5
第二章医院服务
1
8
37
5
第三章患者安全
1
10
25
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
1
23
162
27
第五章护理管理与质量持续改进
1
5
30
3
第六章医院管理
1
11
60
6
合计
6
63
321
47
三、评审表述方式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中,47项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
目录
概述 II
一、本标准细则适用范围 II
二、标准的项目分类 III
三、评审结果表达的方式 IV
第一章医院功能任务 8
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位
和要求 8
二、医院内部管理机制科学规范 10
三、承担承担政府指令性任务 13
四、应急管理 15
五、临床医学教育及科研 18
六、具有承担公