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住院病历书写标准
说明
为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求,进步住院病历书写质量,防范医疗纠纷和过失事故的发生,加强住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写,并和3月份开场按新标准检查运行病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩方法进展奖惩,对于不能按本方法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本方法执行者停职学****本法并考核前方可重新上岗,停职期间无工资奖金。
本方法参照
1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写根本标准》(国中医药医政发〔2020〕29号)
2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2021年版
3、《病历书写根本标准(试行)》卫医发(2002)19号
4、河南省卫生厅《医疗文书标准管理补充规定》
5、中医学院一附院《病历书写标准和评价管理手册》
目录
1、住院病历2、首次病程记录
3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录款式
5、转科记录6、转入记录
7、术前小结8、术后首次病程记录
9、抢救记录10、出院记录
11、阶段小结12、死亡记录
13、医嘱书写要求及标准
附录1。XXX中医院住院病历质量考评细那么
附录2。运行病历质量考评标准(试行)
附录3。住院病历考评奖惩方法初稿
住院病历
要求:可分入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或屡次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要病症(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点和开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,和和鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.
1。发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。
2。主要病症特点和开展变化情况:按发生的先后顺序描绘主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,和演变开展情况.
:记录伴随病症,描绘伴随病症和主要病症之间的互相关系。
:记录患者发病后到入院前,在院内、外承受检查和治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况.
和本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的安康和疾病情况。内容包括既往一般安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1。个人史:记录出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
:父母、兄弟、姐妹安康状况,有无和患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
(七)、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部和器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外***,脊柱,四肢,神经系统等。
(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(九)辅助检查指入院前所作的和本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,,应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断.
(十一)书写入院记录的医师签名。
款式:
XXX中医院住院病历
第次住院记录门诊号
科室病室床号住院号
姓名
性别
年龄
职业
婚配
民族
籍贯
入院日期
现住址
病史采集时间
联络人姓名
和病人关系:
病史表达者
联络人住址
:
可靠程度
药物过敏史
发病节气
主诉:{发作形式}{部位}{病症}{病症持续时间}余,伴{伴随病症}{伴随病症持续时间}加重{病症加重持续时间}。
现病史:患者{发病持续时间}前后{诱因}后出现{发病时病症},伴{伴随病症},就诊于{初诊诊地},{发病时主要检查检验情况},诊断为“{初诊诊断}”,给予{初诊治疗方法}治疗,{初诊疗效},{初诊后病情演变开展情况},{本次发病持续时间}前因{本次发病诱因}后出现{本次发病病症},{本次发病主要检查检验及治疗情况},故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院治疗。现症见:{主要不适}、{伴随病症}、{寒热情况}、{有无出汗}、{有无头面不适}、{有无胸闷气喘咳嗽等}、{有无心悸胸痛}、{有无乏力}、{饮食情况}、{睡眠情况}、{小便描绘}、{大便描绘}。
{和本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况}。
既往史:平素身体{安康状况},{有无其他疾病史,目前此类疾病的用药治疗情况},{有无结核等传染病史},{有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等},{个人接种史}。
个人史:出生于{出生地},久居于{久居地},{有无疫区生活史、疫水接触史},{生活****惯},{烟酒嗜好},{居住环境是否阴冷潮湿},{有无冶游史}.
婚育史:{婚姻状况},{何时或几岁}结婚,配偶{身体安康状况},{孕几产几流几},育{几子几女},{夫妻感情状况}。
月经史:{初潮年龄}岁{月经经期}/{月经周期}{末次月经时间或绝经年龄},{月经周期、量、有无血块、痛经等描绘}。
家族史:{父母身体安康状况、死于何种疾病},{兄弟姐妹几人,安康状况},有无家族遗传疾病。
中医望闻切诊:{神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描绘}。(神志清,精神一般,面色晦暗,语声卑微,未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声,未闻及异常气味,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。)
体格检查
T:{体温}℃P:{脉搏}次/分R:{呼吸}次/分BP:{血压}mmHg
发育正常,体型中等,营养良好,步入病房,慢性病面容,表情自然,自动体位,对答切题,查体合作,精神可。皮肤弹性好,全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、。头发无脱发,头颅大小正常,无畸形,头颅无压痛及肿块,眼脸无浮肿,眼球未见异常,结膜未见异常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳廓无畸形,外耳道通畅无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻外形正常,鼻翼无煽动,鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀,齿龈无异常,口腔黏膜正常,无口糜,咽腔无充血,扁桃体无肿大,扁桃体外表无脓性分泌物,悬雍垂居中。颈软无抵抗,颈静脉未见怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,遂吞咽动作上下挪动。胸式呼吸,双侧呼吸运动一致,呼吸节律整齐,深度均匀,双侧呼吸未见异常,双侧语颤对称,无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音,,无心包摩擦感,{心率}次/分,律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱,无液波震颤,无振水声。,反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大,墨菲氏征阴性,双肾区无叩击痛,,双下肢无水肿,无杵状指、。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
{本专科检查内容}
辅助检查
初步诊断:
中医诊断:{病名}
{证型}
西医诊断:{病名1}
{病名2}
住院医师:
主治医师(或科主任):
{时间}补充诊断(修正诊断、最后诊断)
补充西医诊断:{补充诊断(修正诊断、最后诊断)病名}
主治医师(或科主任):
注:大病历书写质量评价:
1、初步诊断疾病的常见病症在现病史中有详细记录.
2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。
3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。
4、主诉和现病史在内容和时间上一致。
5、现病史中主要病症的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称标准(不能使用缩写字母如TIA等,不能使用简称如上感等)。
7、药敏史记录详细.
8、书写中用词用语正确。
首次病程记录
要求:首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊疗方案等.
:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等.
(诊断根据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析;并对下一步诊治措施进展分析。诊断根据包括中医辨病辨证根据和西医诊断根据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。
:提出详细的检查及治疗措施安排(中药汤剂使用)。
.
款式
2021—02—01—15:00首次病程记录
患者{患者姓名},{性别},{年龄}岁,因“{发作形式}{部位}{病症}{病症持续时间}余,伴{伴随病症}{伴随病症持续时间}加重{病症加重持续时间}。”由门诊收住我科。,
病历特点
1、患者{性别},{年龄}岁,{发病特点}.
2、患者{发病持续时间}前因{诱因}后出现{发病时病症},伴{伴随病症},就诊于{初诊诊地},{发病时主要检查检验情况},诊断为“{初诊诊断}”,给予{初诊治疗方法}治疗,{初诊疗效},{初诊后病情演变开展情况},{本次发病持续时间}前因{本次发病诱因}后出现{本次发病病症},{本次发病主要检查检验及治疗情况},故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院治疗。入院症见:{主要不适}、{伴随病症}、{寒热情况}、{有无出汗}、{有无头面不适}、{有无胸闷气喘咳嗽等}、{有无心悸胸痛}、{有无乏力}、{饮食情况}、{睡眠情况}、{小便描绘}、{大便描绘},舌质{舌质}舌苔{舌苔},脉象{脉象}。
3、平素身体{安康状况},{有无其他疾病史,目前此类疾病的用药治疗情况},{有无结核等传染病史},{有无输血史、手术史、药敏史等},{家族史}。
4、体格检查:T:{体温}℃P:{脉搏}次/分R:{呼吸}次/分BP:{血压}mmHg
神志清楚,精神可,发育正常,体型中等,营养良好,步入病房,自动体位,、黄染、。{体格检查的阳性体征及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征}。生理反射存在,病理反射未引出。
5、辅助检查:{入院前对诊断有帮助意义的检查}
二、诊断及鉴别诊断
1、中医辨病辩证根据
患者{性别},{年龄}岁,“{主诉}”,属中医“{病名}"范畴。{病机分析内容},舌质{舌质},舌苔{舌苔},脉象{脉象}等均为{证型}的征象,综上所述,本病为{病名}之{证型}.
2、中医鉴别诊断
本病应和{需要鉴别的中医病名}相鉴别,{鉴别内容},故可鉴别。
3、西医诊断根据
{诊断根据}.
4、西医鉴别诊断
{鉴别诊断内容}。
三、入院诊断
中医诊断:{病名}
{证型}
西医诊断:{病名1}
{病名2}
四、诊疗方案
1、{护理级别,饮食体位等}。
2、尽快完善相关检查,指导诊断治疗。
3、{治疗原那么或用药方案}。
4、在中医辨证根底上,以“{治那么}”为法,采用某某方为根底加减,中药详细组方如下(或中药拟方如下):
{中药方内容}
{中药汤剂的用法}
{医生职称}:{医生签名}
注1:首次病程记录应当各项内容详略兼备,重点突出。书写中简要记录和诊断或鉴别诊断相关的病症、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完好。诊疗方案应分两大部分即检查方案和治疗方案。
注2:中医鉴别内容应当和中医疾病相鉴别,不能和本病的不同证型相鉴别,如中经络和中脏腑相鉴别(二者为中风的不同程度的表现,同属中风病),上消和中消、下消相鉴别(这三者均为消渴病,因病变脏腑不同而异),不孕症痰湿内阻型肾阴缺乏型相鉴别(二者为不孕症的2个不同证型,均属不孕症的不同阶段的病理病机的高度概括).
上级医师查房记录及病历修改要求
要求:上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断根据和鉴别诊断的分析及诊疗方案等.
2、科主任或(副)主任医师查房记录应于72小时内完成,内容同主治医师查房记录.
款式:
2021-02—02-10:30XXX主治医师查房记录
今日{XXX主治医师}查房,患者{如今症见内容},{舌脉情况}.{XXX主治医师}听取病情汇报,翻阅病历,检查病人后指出:1{年龄}岁{性别}性,因{主诉内容}入院,{既往史其他疾病情况及传染病情况等},{舌脉},{补充的病史和体征},{相关体格检查阳性结果}{有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查}等,{上级医师提出的诊断}。2、{中医病机分析},目前辨证{上级医师提出的证型},{中药的理法方药分析}。3、{本病的鉴别诊断内容,分中医和西医鉴别}。4、{上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗}.
{主治医师签名}/{经治医师签名}
2021-02—03—11:00XXX(副)主任医师/科主任查房记录
今日{XXX主任医师或XXX科主任}查房,患者{如今症见内容},{舌脉情况}。{XXX主任医师}听取病情汇报,翻阅病历,检查病人后指出:1{年龄}岁{性别}性,因{主诉内容}入院,{既往史其他疾病情况及传染病情况等},{舌脉},{相关体格检查阳性结果},{有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查}等,{上级医师提出的诊断}。2、{中医病机分析},目前辨证{上级医师提出的证型},{中药的理法方药分析}(或中药给予“治疗原那么”,中药组方如下{中药方内容}).3、{本病的鉴别诊断内容,分中医和西医鉴别}.4、{上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗}。
{主任医师签名}/{经治医师签名}
注1:所有病历均应当有三级医师查房记录,即住院医师、主治医师、科主任或(副)主任医师,无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者,可书写科主任查房,但标题一定要书写查房者的姓名职务.
注2:上级医师查房重点在于疾病的中医及西医的诊断、分析、治疗三方面内容。
关于病历涂改的要求:
1、长期医嘱、临时医嘱均不应出现涂改、修改现象(包括上级医师修改),详细要求见医嘱的要求及书写例如。
2、大病历、首次病程、病程记录等医疗文书每页修改不得超过3处(即≤3处),出现第四处修改(包括上级医师修改),该页重抄.
3、修改的错误处应用红笔双横线划去,并在旁边红笔签名,上级医师修改者,还应红笔标注修改时间。如空间过小,可在本行最近的一端签名。不按标准修改者,应重抄。原修改处应明晰可识别.
24小时出入院记录
要求:患者入院缺乏24小时出院的,、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。超过8h者应有首次病程记录。
款式:
2021-1—28-15:2024小时出入院记录
患者姓名:张X性别:女
年龄:25岁职业:农民
入院时间:2021-1-13—10:00出院时间:2021—1—13—18:20
主诉:腰背僵痛5年加重3天。
入院情况:患者5年前因受寒劳累出现腰背疼痛不适,自服止痛药后病症减轻,未予重视。后渐出现腰背僵硬感,每遇阴雨天明显,自部分用热水袋加热后病症减轻。3天前因劳累出现腰背僵硬疼痛加重,尤以夜间明显,稍活动后腰背僵痛稍减轻,今来我院,门诊以“骨痹”收住院,入院症见:腰背僵痛,休息不能缓解,稍活动后减轻,遇阴雨天、寒冷均可加重,伴见畏寒,纳呆,乏力,夜间因疼痛睡眠差,,舌苔白,脉紧。查体:改进shuober氏试验:①左右均3cm,②4cm。查x线示:双骶髂关节炎Ⅲ级。
入院诊断:
中医诊断:骨痹
肝肾阳虚,寒凝经脉
西医诊断:强直性脊柱炎
入院后及时完善相关检查,并在辨证根底上确定治那么治法,积极给予药物对症治疗。经过治疗患者病情减轻,因患者家中有事,强烈要求出院,经协商无效,和办理出院手续,如出现意外和医院无关并签字。张x
出院情况:腰背僵痛减轻,活动较前灵敏,畏寒怕冷少减轻,余症同前,舌脉同前。查体同入院。
出院诊断:
中医诊断:骨痹
肝肾阳虚,寒凝经脉
西医诊断:强直性脊柱炎
出院医嘱:1、坚持用药,正常饮食,防止风寒湿。
2、适量肢体功能活动,勿剧烈运动.
3、每月定期复查肝肾功能一次.
XXX
转出记录
要求:转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗方案、医师签名等。
款式:
2021—1—25—10:00转出记录
患者王x,男,65岁,于2021年1月20日以双膝肿痛10余年加重5天为主诉,由门诊以“骨痹”收入院。
入院情况:双膝肿痛,活动不利,上下楼梯遇阴雨天加重,伴乏力,纳食正常,腰膝酸软,口干欲饮,口苦,夜尿多,大便稍干,,苔白,脉细弱。患糖尿病10年,:双膝肿胀,压痛,伸屈15