文档介绍：中医院
住院病历书写规范
说明
为了踊跃响应国家中医药管理局对于中医院书写中医病历的要
求，提升住院病历书写质量，防备医疗纠葛与差错事故的发生，增强
住院病历管理，经院委会研究决定，特制定本规定。本规定自改日起XX中医院住院病历
第次住院记录门诊号
科室
病室
床号
住院号
姓名
性别
年纪
职业
婚配
民族
籍贯
住院日期
现地址
病史收集时间
联系人姓名
与病人关系：
病史表达者
联系人地址
电话：
靠谱程度
药物过敏史
发病节气
主诉：｛发生模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状连续时间｝余，伴｛陪伴症状｝｛陪伴症状连续
时间｝加重｛症状加重连续时间｝。
现病史：患者｛发病连续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛陪伴症状｝，
就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查查验状况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，赐予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊断效｝，｛初诊后病情演变发展状况｝，｛本次发病连续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查查验及治疗状况｝，故于今天来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：｛主要不适｝、｛陪伴症状｝、｛寒热状况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有没心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情
况｝、｛睡眠状况｝、｛小便描绘｝、｛大便描绘｝。
｛与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其余疾病状况｝。
既往史：向来身体｛健康状况｝，｛有无其余疾病史，目前此类疾病的用药治疗状况｝，｛有
无结核等传得病史｝，｛有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。
个人史：出生于｛出生地｝，久居于｛久居地｝，｛有无疫区生活史、疫水接触史｝，｛生活<br****惯｝，｛烟酒喜好｝，｛居住环境能否阴冷湿润｝，｛有无冶游史｝。
婚育史：｛婚姻状况｝，｛何时或几岁｝成婚，配偶｛身体健康状况｝，｛孕几产几流几｝，
育｛几子几女｝，｛夫妇感情状况｝。
月经史：｛初潮年纪｝岁｛月经经期｝/｛月经周期｝｛末次月经时间或绝经年纪｝，｛月经
周期、量、有无血块、痛经等描绘｝。
家族史：｛父亲母亲身体健康状况、死于何种疾病｝，｛兄弟姐妹几人，健康状况｝，有无家族
遗传疾病。
中医望闻切诊：｛神情、形态、语声、气味、舌苔、脉象等描绘｝。（神志清，精神一般，
面色昏暗，语声卑微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及叹气声，未闻及异样气味，舌质淡红，苔
薄白，脉纤弱。）
体格
检查
T：｛体温｝℃P：｛脉搏｝次/分R：｛呼吸｝次/分BP：｛血压｝mmHg发育正常，体型中等，营养优秀，步入病房，慢性病面貌，表情自然，自动体位，对答
贴题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，浑身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异样，结膜未见异样，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。外耳廓无畸形，外耳道畅达无异样分泌物，两侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽惑，鼻腔畅达无异样分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异样，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵挡，颈静脉未见
怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大，遂吞咽动作上下挪动。胸式呼吸，两侧呼吸运动一致，
呼吸节律齐整，深度平均，两侧呼吸未见异样，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈
清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，没心包摩擦感，未涉及心脏震颤。心率｛心
率｝次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平展，未见腹壁静脉曲张，未见胃
肠型及蠕动波。腹部纤弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部无压痛，反跳痛。肝
脾肋缘下未涉及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双
下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引
出。
专科检查
｛本专科检查内容｝
协助检查
初步诊断：
中医诊断：｛病名｝
｛证型｝
西医诊断：｛病名1｝
｛病名2｝
住院医师：
主治医师（或科主任）：
｛时间｝增补诊断（修正诊断、最后诊断）
增补西医诊断：｛增补诊断（修正诊断、最后诊断）病名｝
主治医师（或科主任）：