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住院证,医嘱单
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住院

证
住院号
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姓名:

性别:

年纪:

职业:

籍贯:
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地址:
住院诊疗:
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一般状况:平诊、急诊、重诊。护送人署名:月日预交款

住院方式:抬、背、扶、抱、自行
时分,接诊人署名:月日时分
科医师年月日
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出院证
住院号
姓名:性别:年纪:住院日期
出院日期共天
出院诊疗:
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治疗经过:
建议:
科医师住院处盖印
长期医嘱单
姓名性别年纪病区房床号住院号
开
始
停
止
日
时
护
士
医
师
护
士
医
嘱
医师署名
履行
履行
履行
期
间
签
署名
署名
时间
时间
时间
字
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临
时
医
嘱
单
姓名
性别
年纪
病区
房床号
住院号
日
时
标
医师
执
行
护
士
临
时
医
嘱
期
间
记
署名
履行时间
签
执
住院证,医嘱单
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目录外花费见告单
患者姓名性别年纪
医疗证号
住院诊疗
您需用的部分药品或许住院花销的某项花费新农合可能不予报销,特此通知,请您体谅。
住院证,医嘱单
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患者(或家眷)署名:
住院证,医嘱单
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医师:
鲁河乡卫生院出院回访单
患者姓名性别年纪
医疗证号
您对我院的新农合工作:1、满意2、基本满意3、不满意
您对我院的其余工作:1、满意2、基本满意3、不满意
医患交流记录单
姓名病室床号住院号
初步诊疗
诊疗依照
住院证,医嘱单
住院证,医嘱单
住院证,医嘱单
病情状况及病程阶段
初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)
进一步治疗及检查方案
拟行治疗时间
治疗风险、药物副作用
8、需要患者及家眷配合的事宜
9、患者需要认识的其余状况:新农合病人不得顶替,借用,故弄玄虚,两天内
一定到合管办办理住院登记,住院周边的也一定在我院过夜这是对您的负责,我
院不赞同病人擅自走开住院部,凡是擅自走开发买卖外我院概不负责,如经发现
上述状况,新农合将不予报销,望您体谅。
今天与患者(或家眷)就上述状况进行了交流,并作了详尽解说,患者(家眷)
已充分理解,表示赞同。
患者(或其代理人)署名:
参加交流的医师署名:
年月日时
鲁河乡卫生院协助检查粘贴单
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