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sm(工伤)结字第号
了案报告单位:行政部
伤(亡)职员工姓名:
工伤经办人:
估计工伤了案时间:
年月日
止
伤(亡)职员工基本信息:,
,年
月
日出生。户籍地点:本企业,任职于
事业部,现任职务:,
工号:
工伤事故损害经过:
致使。
工伤医疗经过:该员工受伤后,企业工伤办理员实时送往
医院治疗。医疗诊
至
年
月日痊愈出院。
求纠正。依据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经汕头
市朝南区劳动和社会保障分局作出
:该员工此次遇到的损害为工伤
,按
规定享受工伤待遇的认定的决定
。
劳动能力判定结果:该员工于
年代日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
要求至
医院进行劳动能力判定
。汕头市朝南劳动能力判定委
员会依据医疗诊疗结论和专家组的判定建议
,比较《劳动能力判定
员工
工伤与职业病致残等级
》(gb∕t16180
-2006)综合判定。判定结论为:
该职员工劳动功能阻碍
(伤残)级,生活自理阻碍达不到等级
,医疗
终结日期为年代日。该员工表示无异议。
劳动功能阻碍(伤残)玖级赔偿标准:
(一)从工伤保险基金中,按伤残等级赔偿支付:
薪资基数为:()
①一次性伤残补贴金,标准为
个月的自己(工伤
前)年均匀薪资。(元×
月=元。
②一次性工伤医疗补贴金
,标准为个月的自己
(工伤前)年均匀薪资。(×
月=
元。
万仟佰拾元角;)
③一次性伤残就业补贴金,标准为个月的自己
(工伤前)年均匀薪资。(×月=
元。
(二)赔偿支付方式:①劳动合同期满停止
,或许员工自己提出排除劳动
合同的。由企业一次性赔偿以上
(一)①②③项
补贴金合计:元。万仟佰拾
元角;)
医疗花费报销办理建议:工伤事故了案建议:现已将《汕头市劳动能力判定结论》书送到其自己,其15
日内无申请复查判定或申请从头鉴准时,可视同认可该判定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力判定结
论》正式奏效。企业按劳动和社会
保障部门有关规定标准予以赔偿,并了案办理。
工伤事故了案建议报告人:
工伤事故了案建议报告时间:年月日时分
企业管理部门建议及签订:
建议:建议:建议:
【附注:①以上赔偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页
篇二:工伤赔偿了案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技(南昌)有限企业职员工工伤事故了案书
ldk(工伤)结字第号
了案报告单位:人事行政部工伤经办人:
伤(亡)职员工基本信息:
一、工伤事故认定/判定以及花费支付状况:
xx年x月x日,xx在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自xx年x月x日至x年x月xx日
在南xxxx医院住院治疗,医疗诊疗为:xxxxx。
依据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该员工此次遇到
的损害为工伤,并经南昌市劳动能力判定委员会依据医疗诊疗结论和专家组的判定建议,比较《劳动能力鉴
定员工工伤与职业病致残等级》(gb∕t16180-2006)综合判定。判定结论为:劳动功能阻碍(伤残)xx。
该员工对以上结果表示无异议。
级伤残补贴金xx元,此中企业担当医疗花费xxx元。以上两笔花费已于xx年xx月xx日转入该员工工
资账户(xxxxxxx)中。
二、赔偿及支付方式:
该员工xxx年xx月xx日提出辞职申请,估计辞职时间xxx年x月xx日,依据工伤保险条例,高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补贴金元,企业支付一次性就业补贴金元。
以上两笔花费中,现因南昌市详细工伤医疗补贴金未明确发文,高新区工伤保险暂不可以支付工伤医疗补贴
金,待高新区工伤保险支付给企业后一个月内支付至员工薪资账户中,一次性就业补贴金将于2012年2
月29日前转入员工薪资账户。企业管理部门建议及签订:
人事行政部建议:财务部建议:
组件事业部(副)总经理建议:员工自己建议及签订:建议:
篇三:工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申请人:×××,男,汉族,×年×月×日出生
身份证号:×××××××××××××××
工作单位:××××××××××××
住址:××××××××××××
电话:××××××××
被申请人:×××××××××
地址:×××××××××
法定代表人:×××
电话:××××××××
仲裁恳求:
判决被申请人支付工伤待遇合计
元。工伤判定申请人为
×级伤残,均匀薪资为×元/月,申请人住院×天,
歇工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,因此工伤赔偿详细计算以下
:
1.
工伤判定花费为:
2.
一次性伤残补贴金为
:×月*×元/月=×元
3.
一次性就业补贴金为
:×月*×元/月=×元
4.
一次性伤残补贴金为
:×月*×元/月=×元
5.
住院伙食补贴为:×天*×元/天=×元
6.
住院护理费为:×天*×元/天=×元
7.
歇工留薪为:×月*×元/月=×元
8.
交通费:
9.
住宿费:
10.
经济赔偿金为:×月*×元/月=×元
事实与原因:
×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当日送入××××××医院进行救治,×年
×月×日办理了,共住院×天。出院诊疗为:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力判定委员会判定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的有关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的恳求。