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姓名:钱关根性别:男
职业:工人年龄:45岁
入院时间:2016年xx月xx日16时17分
家庭地址:嘉兴市南湖区三水湾明丰小区207号
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病史摘要
主诉:外伤后致头痛伴意识障碍约1小时余
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现病史:患者于1小时前骑电动车不慎与轿车发生车祸,伤后昏迷约5分钟,醒后自觉头痛,头晕伴恶心,呕吐1次(呕吐物为内容物),当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症。遂急诊送至我院,行头颅CT检查示:双侧额叶挫伤,必要时复查;枕骨右侧、额骨双侧眼眶骨折,并颅内及右眼眶内积气;附:左侧上颌骨占位。门诊以"双侧额叶挫伤"收住我科。
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既往史:平素体健。
个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。
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查体:意识呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反应迟钝,视力粗测正常,有吞咽反应,饮水可,四肢肌力肌张力未见明显异常,生理反射存在,病例反射未引出,GCS评分:E3V5M6,14分,T:℃P:84次/分,R:21次/分,BP:120/74mmHg。头颅无畸形,后枕部压痛,双侧眼睑青紫肿胀,左侧鼻孔有血迹,口唇无明显紫绀,气管居中,双侧甲状腺未触及重大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。
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辅助检查:
血常规:×109/L,×1012/L,HGB123g/L,PLT109×109/L
凝血检查、肾功无异常,血糖:,肝功示:,;
心电图示:窦性心律,正常心电图。
我院急诊查CT示:双侧额叶挫伤,必要时复查;
枕骨右侧,额骨双侧眼眶骨折,并颅内及右
眼眶内积气;
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初步诊断:
;
,额骨双侧眼眶骨折;
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诊疗过程
1、入院后完善查血、尿常规;肝肾功能检查;
2、给予心电监护,氧气吸入,密切观察神志、瞳孔变化,定期时复查CT,必要时复查头颅MRI,定期复查血生化及血常规;
3、治疗上给与重症监护、止血、抗炎、营养神经、促醒、护胃等对症治疗,加强护理。
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讨论
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颅底骨折概念
多因强烈的间接暴力作用于颅底几处薄弱的区域所致的骨折。
常为线性骨折。
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