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大亚湾区全民安康治理实施方案依据《关于印发惠州市全民安康治理实施方案的通知》(惠市卫〔2023〕121号)精神,为做好我区全民预防保健工作,切实为全民供应优质、高效、标准的安康治理效劳。通过对全区常住居民的安康危急因素及安康状况进展监测、分析和评估,从而为其供应具有针对性的安康询问、指导和对安康危急因素进展干预、疾病筛检和疾病治理,以促进和维护居民安康,提高居民的安康水平和生命质量。
依据国家有关治理规定和《国家根本公共卫生效劳标准(第三版)》要求,根据全员建档,全员体检,分类治理原则,为全区常住居民建立居民安康档案及安康体检,依据体检结果,将全区常住居民分为不同人群进展安康治理。
一、建立居民安康档案根据“一人一档”要求,建立标准完善的安康档案体系。一人一档:即人人建立个人安康档案。
(一)居民安康档案内容。
1、个人根本状况包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。
2、安康体检包括一般安康检查、生活方式、安康状况及其疾病用药状况、安康评价等。
3、重点人群安康治理记录包括各类重点人群的安康治理记录。
4、其他医疗卫生效劳记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
5、安康档案格式参照国家根本公共卫生效劳标准。
(二)建档的方式。
新建档的两种方式:一是辖区居民到社区卫生效劳中心、村卫生站承受效劳时,由医务人员负责为其建立居民安康档案,并依据其主要安康问题和效劳供应状况填写相应记录。二是通过入户效劳(调查)、疾病筛查、安康体检等多种方式,由社区卫生效劳中心、村卫生站组织医务人员为居民建立安康档案,并依据其主要安康问题和效劳供应状况填写相应记录。将医疗卫生效劳过程中填写的安康档案相关记录表单录入居民电子安康档案。居民电子安康档案的数据存放在居民电子安康档案数据中心。
(三)档案的应用。
1、已建档居民到基层医疗卫生气构复诊时,应调取其居民安康档案,由接诊医生依据复诊状况,准时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生效劳和进展各类人群随访时,应事先查阅效劳对象的安康档案并携带相应表单,在效劳过程中记录、补充相应内容,对于需要转诊、会诊的效劳对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。全部的效劳记录由责任医务人员或档案治理人员统一汇总,并同时更新居民电子安康档案。
2、村卫生站能够调阅居民安康档案,录入治理效劳信息。预防保健信息系统、医疗信息系统和医保信息系统互联互通、资源共享。逐步实现安康治理数据与医疗信息以及各医疗卫生气构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
3、积极开展安康信息大数据分析、监测、评估、运用,变“死档案”为“活档案”,为群众预防保健和医疗效劳、党委政府卫生安康工作决策供应信息支撑。
二、分人群进展治理(一)一般治理人群。
一般治理人群包括安康人群和具有慢病危急因素的人群。由村(居)基层组织和基层医疗卫生气构结合脱贫工作和文明城市创立等工作,广泛开展安康教育宣传活动。
1、大力培育城乡安康指导员,加强基层安康促进与安康教育效劳力气。社区卫生效劳中心应配备专(兼)职安康教育专业技术人员。树立全员供应安康教育效劳的观念,将安康教育融入日常供应的医疗卫生效劳,开展多种形式的安康教育与安康促进活动,提高群众预防保健意识,培育安康生活****惯。
2、安康教育内容以《中国公民安康素养——根本学问和技能》为核心,重点围绕合理膳食、适量运动、控烟限酒、心理安康、削减担心全性行为和毒品危害等主题,全面提升城乡居民在科学安康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、根本医疗、职业安康、安康信息猎取等方面的素养。
3、安康教育形式包括发放印刷资料、播放音像资料、设置安康教育宣传栏、利用各种安康主题日或针对辖区重点安康问题开展安康询问活动、定期举办安康学问讲座等形式,引导居民学****把握安康学问及必要的安康技能,促进辖区内居民的身心安康。针对不同场所、不同人群的主要安康问题及主要影响因素,实行防治策略和干预措施。开展安康促进学校、机关、企事业单位、医院和安康社区、安康家庭创立活动,制造有利于安康的生活、工作和学****环境。
4、开展安康指导工作。社区卫生效劳中心、村卫生站的医务人员在供应门诊医疗、上门访视等医疗卫生效劳时,要充分利用安康体检结果,针对居民安康体检存在的主要安康问题及主要影响因素,制定安康指导规划和干预措施,有针对性的发放安康教育处方,普及相关防治学问,强化安康治理。
(二)重点治理人群。
1、每年为65周岁以上老年人供应1次安康治理效劳,包括生活方式和安康状况评估、体格检查、帮助检查和安康指导。
2、严峻精神障碍稳定患者人群,可与随访相结合,基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次,并赐予安康指导。
3、35周岁及以上常住居民中原发性高血压、2型糖尿病患者人群,每年进展一次较全面的安康体检(在完成国家根本公共卫生效劳体检工程要求的根底上,增加肝功能、肾功能、血脂、心电图检测工程),可与随访相结合,基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次,并赐予安康指导。
4、35周岁及以上常住居民中具有高血压和(或)糖尿病慢性病危急因素的人群,准时进展高危人群信息登记,并将高危人群纳入安康治理,包括了解其目前病症、体征、危急因素掌握状况;
对有高血压危急因素的人群每半年至少测量一次血压,并赐予生活方式指导;
对有糖尿病危急因素的人群进展有针对性的安康教育,每年至少测量1次空腹血糖,并赐予安康指导。
(三)精准治理人群。
1、三期高血压、糖尿病合并有重大并发症等慢性患者群,每3个月进展1次面对面随访,随访时评估高危状况,依据紧急状况处理原则处理,若病情不能得到掌握,随时转诊,基层卫生人员或家庭医生于2周内主动随访转诊状况。
2、肺结核患者人群,100%使用结控督导软件或者广东省重大传染病(结核病)信息治理平台接收结核病患者治理通知单,对接到结核病防治机构治理通知的肺结核患者,要在72小时内进展第一次入户随访(门诊或家庭随访)。对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果,对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生气构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,连续期或非注射期内每1个月随访1次。患者停顿抗结核治疗后,要做好结案评估工作。
3、严峻精神障碍患者人群,根本稳定患者2周内随访,病情到达稳定按病情稳定治理;
病情持续根本稳定的患者应请精神专科医师指导,并每月随访1次;
病情不稳定患者按标准对症处理后马上转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门,2周内随访。
街道、村(居)干部要参加,对于特别人群建立健全“2+1”精准治理责任机制(每名治理对象由1名基层干部、1名村医生或者1个家庭医生团队结对治理效劳),基层干部主要开展宣传发动、帮助医务人员开展随访工作。