文档介绍：该【肺心病诊断及治疗原则 】是由【雨林书屋】上传分享，文档一共【8】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【肺心病诊断及治疗原则 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。精选文档
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肺芥蒂的诊断及治疗原则
肺源性心脏病(corpulmonale,简称肺芥蒂)是指由支气管一肺组织、胸廓或肺血管
病变致肺血管阻力增添,产生肺动脉高压,既而右心室结构或(和)功能改变的疾病。根
据起病缓急和病程长短,可分为急性和慢性肺芥蒂两类。急性肺芥蒂常有于急性大面积肺栓
塞。临床上以慢性肺源性心脏病常见。
慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease),简称慢性肺芥蒂(chroniccor
pulmonale),是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,
产生肺血管阻力增添,肺动脉压力增高,使右心室扩大或(和)肥厚,伴或不伴右心功能
衰竭的心脏病,并消除先本性心脏病和左芥蒂变引起者。
【临床表现】
本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主若是逐渐出现肺、
心功能衰竭以及其余器官伤害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
(一)肺、心功能代偿期
、咳痰、气促,活动后可有意悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力降落。
急性感染可使上述症状加重。罕有胸痛或咯血。
。偶有干、湿性哕音,心音遥远,P2>
A2,三尖瓣区可出现缩短期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示有右心室肥厚。部分患者因
肺气肿使胸内压高升,阻拦腔静脉回流,可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈降落所至。
(二)肺、心功能失代偿期
.呼吸衰竭
症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲降落,但白日嗜睡,甚至出现表情冷漠、神志恍然、谵妄等肺性脑病的表现。
体征:明显发绀,球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩大、视乳头水肿
等颅内压高升的表现。腱反射减弱或消逝,出现病理反射。因高碳酸血症可出现四周血管
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扩大的表现,如皮肤潮红、多汗。
.右心衰竭
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症状:气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失态,剑突下可闻及缩短期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者可有腹水。少量患者可出现肺水肿及悉心衰竭的体征。
【实验室和其余检查】
(一)X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特色外,另有肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩
张,其横径≥15ram;其横径与气管横径比值≥;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;
中央动脉扩大,外周血管纤细,形成“残根”征;右心室增大征,皆为诊断慢性肺芥蒂的主
要依照。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所减小。
(二)心电图检查
主要表现有右心室肥大改变,如电轴右偏、额面均匀电轴≥+90。、重度顺钟向转位、
RV-+SV5≥。也可见右束支传导阻滞及低电压图形,可作为诊断慢性肺
芥蒂的参照条件。在V1、V2甚至延至V3,可出现酷似陈腐性心肌梗死图形的QS波,应注
意鉴别。
(三)超声心动图检查
经过测定右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右
心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标,可诊断慢性肺芥蒂。
(四)血气解析
慢性肺芥蒂肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症,当PaO2<60mmHg、
PaCO2>50mmHg时,表示有呼吸衰竭。
(五)血液检查
红细胞及血红蛋白可高升。全血粘度及血浆黏度可增添,红细胞电泳时间常延长;合
并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增添。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改
变;血清钾、钠、***、钙、镁均可有变化。
(六)其余
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肺功能检核对初期或缓解期慢性肺芥蒂患者有意义。痰细菌学检核对急性加重期慢性
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肺芥蒂可以指导抗生素的采纳。
【诊断】
依据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其余胸肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高
压、右心室增大或右心功能不全,如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征
阳性、下肢水肿及体静脉压高升等,心电图、x线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征
象,可以作出诊断。
【鉴别诊断】
本病须与以下疾病相鉴别:
(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠芥蒂)
慢性肺芥蒂与冠芥蒂均常见于老年人,有好多相似之处,并且常有两病共存。冠芥蒂
有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现,如有左心衰竭的发生史、原发性高血压、
高脂血症、糖尿病史,则更有助鉴别。体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥
厚为主的征象,可资鉴别。慢性肺芥蒂合并冠芥蒂时鉴别有许多困难,应详细咨询病史,
并结合体格检查和有关怀、肺功能检查加以鉴别。
(二)风湿性心脏病
风湿性心脏病的三尖瓣疾患,应与慢性肺芥蒂的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往
往有风湿性关节炎和心肌炎病史,其余瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,x线、心电
图、超声心动图有特别表现。
(三)原发性心肌病
本病多为悉心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等
【治疗】
(一)急性加重期
踊跃控制感染;畅达呼吸道,改进呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和
心力衰竭;踊跃办理并发症。
.控制感染参照痰菌培育及药敏试验选择抗生素。在还没有培育结果前,依据感染的环境及痰涂片革兰染色采纳抗生素。社区获取性感染以革兰阳性菌占多数,医院感染
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则以革兰阴性菌为主。或采纳两者兼备的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺
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***类及头孢菌素类抗感染药物,且一定注意可能继发真菌感染。
.氧疗畅达呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留,可用鼻导管吸氧或面罩给氧,并发呼吸衰竭者参阅本篇第十四章的治疗方案。
.控制心力衰竭慢性肺芥蒂心力衰竭的治疗与其余心脏病心力衰竭的治疗有其不一样之处,因为慢性肺芥蒂患者一般在踊跃控制感染、改进呼吸功能后心力衰竭便能获取改进,患者尿量增加,水肿减退,不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者,可适入采纳利尿药、正性肌力药或扩血管药物。
利尿药:有减少血容量、减少右心负荷、除掉水肿的作用。原则上宜采纳作用轻
的利尿药,小剂量使用。如氢***噻嗪25mg,1~3次/日,一般不超出4天;尿量多时需加
用10%***化钾10ml,3次/日,或用保钾利尿药,如氨苯蝶啶50~100mg,1~3次/日。
重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg,肌注或口服。利尿药应用后可
出现低钾、低***性碱中毒,痰液黏稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防。
正性肌力药:慢性肺芥蒂患者因为慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物的耐受性很
低,疗效较差,且易发生心律失态。正性肌力药的剂量宜小,一般约为老例剂量的1/2或
2/3量,同时采纳作用快、排泄快的洋地黄类药物,如毒毛花苷K~mg,或毛
花苷丙~加于10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧,防治低
钾血症,省得发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作为
衡量洋地黄类药物的应用和疗效核查指征。应用指征是:①感染已被控制、呼吸功能已改
善、用利尿药后有屡次水肿的心力衰竭患者;②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患
者;③合并急性左心衰竭的患者。
血管扩大药:血管扩大药可减少心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增添心肌缩短力,对部分固执性心力衰竭有必定成效,但其实不像治疗其余心脏病那样成效明显。详细药物和方法可参阅第三篇第二章。血管扩大药在扩大肺动脉的同时也扩大体动脉,常常造成体循环血压降落,反射性产生心率增快、氧分压降落、二氧化碳分压上升等不良反应。
因此限制了血管扩大药在慢性肺芥蒂的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮(No)、川芎嗪等
有必定的降低肺动脉压成效。
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.控制心律失态一般经过治疗慢性肺芥蒂的感染、缺氧后,心律失态可自行消逝。
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假如连续存在可依据心律失态的种类采纳药物。
.抗凝治疗应用一般肝素或低分子肝素防范肺细小动脉原位血栓形成。
.增强护理工作因病情复杂多变,一定严实观察病情变化,宜增强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物,是改进通气功能的一项有效措施。
(二)缓解期原则上采纳中西医结合综合治疗措施,目的是增强患者的免疫功能,去
除引发要素,减少或防范急性加重期的发生,希望使肺、心功能获取部分或所有恢复,如长
期家庭氧疗、调整免疫功能等。详细方法可参阅本篇第六章。慢性肺芥蒂患者多数有营养不
良,营养疗法有益于增强呼吸肌力,改进缺氧。
【并发症】
(一)肺性脑病是因为呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神阻碍、神经
系统症状的一种综合征。但一定除外脑动脉硬化、严重电解质杂乱、单纯性碱中毒、感染中
毒性脑病等。肺性脑病是慢性肺芥蒂死亡的首要原由,应踊跃防治,详见本篇第十四章。
(二)酸碱失衡及电解质杂乱慢性肺芥蒂出现呼吸衰竭时,因为缺氧和二氧化碳潴
留,当机体发挥最大限度代偿能力仍不可以保持体内均衡时,可发生各种不一样种类的酸碱失衡
及电解质杂乱,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失态的病情更为恶化,对患者的预后有重要影
响。应进行严实监测,并认真判断酸碱失衡及电解质杂乱的详细种类及时采纳办理措施。
(三)心律失态
多表现为房性期前缩短及阵发性室上性心动过速,此中以杂乱性房性心动过速最具特
征性。也可有意房扑动及心房颤动。少量病例因为急性严重心肌缺氧,可出现心室颤动以
至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失态相鉴别。
(四)休克慢性肺芥蒂休克其实不常见,一旦发生,预后不良。发生原由有严重感染、
失血(多由上消化道出血所致)和严重心力衰竭或心律失态。
(五)消化道出血
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(六)弥散性血管内凝血(DIC)
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