文档介绍：怎样写好现病史
病例示范
简要病史:陈某某,女性,68岁,体重90kg,右膝关节疼痛23年余,加重3月
诊断:右膝骨性关节炎
天马行空
凭空想象
该患者的现病史怎样写?
准确、真实、可靠
概念
什么是现病史?
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征) 亦应加以说明。
4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
问诊
准确、真实、可靠的病史:
从哪来?
通过什么途径来?
不幸罹患中风的名人
2006年1月4日,以色列总理沙龙因严重中风被送往医院,在完成了两次脑部手术后被转进重症监护病房。4月11日,以色列司法部宣布,总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙,这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台…