文档介绍：儿科病史与体格检查
概述
准确的病史采集和体格检查
——正确诊断疾病的重要基础基本功
病史记录
病情发生、发展,诊疗过程和转归
诊治疾病的重要依据
医、教、研及卫生保健等工作的信息资料
最重要的医疗证据(医疗纠纷、法律责任)
病史采集和记录
病史采集
准确(认真听、重点问)---患儿和家长
人文关怀(关心、尊重)
不可先入为主
不能用暗示的言语或语气诱导
病史采集和记录
病史记录
蓝黑墨水钢笔书写,不得随意涂改和剪贴
使用简化汉字
使用医学术语,法定计量单位
“手心烫、大便结燥”?
病人叙述的诊断药品名称应加引号
按规定格式要求书写
入院病历格式和要求
入院病历
姓名入院日期
性别采史日期
年龄* 供史者及其可靠性
民族联系人及地址电话*
籍贯病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内)
主要症状/体征+ 持续时间
不宜用诊断或检查结果代替举例:“发热咳嗽气急=肺炎?”
多项主诉应按发生顺序分别列出
现病史举例:“发热4天、咳嗽两天”
起病情况—起病时间缓急有无诱因
主要症状的发生、发展情况—时间先后详细
伴随症状--与鉴别诊断有关的阴性症状
诊疗经过—何时何地就诊诊断? 检查?治疗?
一般状况---神纳二便情况
入院病历格式和要求
个人史
生产史 G1P1 G1P2
喂养史
生长发育史:体格发育/智力发育
<7d 生产史及其他个人史归入现病史
预防接种史:常规/非常规接种
按卡接种? 漏种
入院病历格式和要求
过去史:既往健康状态
既往病史:疾病、外伤、手术
药物或食物过敏史
家庭及生活环境史(遗传、传染病史)
家庭成员及其健康状况
生活环境
传染病接触史
体格检查
注意事项
建立良好的关系
增加患儿安全感
(尽量让孩子与亲人在一起)
检查顺序灵活掌握
(对患儿有刺激而不易接受的部位最后查)
人文关怀
防止交叉感染(洗手)
入院病历格式和要求
体格检查
一般测量:T R P W Bp*
头围* 胸围腹围身长
一般情况:发育营养/体位/面色/病容/意识/精神
皮肤及皮下组织:颜色/瘀点(斑)/皮疹/脱屑/
色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿
淋巴结:颈部/腋下/腹股沟区