文档介绍：申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延期申请书
申请单位
取证单位
联系人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填写说明
本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
尾矿库填写:尾矿库运行;
地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;
采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;
石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名称
地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有效期
年月日—年月日
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证号