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法人代表:
身份证号码:
负责人:
身份证号码:
卫生室现址:牡丹区xx乡
一、申请单位基本情况
医疗机构申请书范文
转自互联网,真实性自行认定
xx乡xx卫生室
xx行政村
Xx卫生室位于
xxx乡镇
xx村,服务范围包括
a、b、c
村,服务人口
xxxx名,服务半径
xx
千米,距离近来的卫生
院(村卫生室)xx千米,主要为周边公众供应集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能
于一体的服务。
二、主要医疗设施
卫生室目前拥有的主要医疗设施以下:
听诊器压舌板
血压计紫外线灯
体温计
止血带吸痰器
诊查床简单呼吸器观察床
身高体重计无菌柜清创缝合包
健康档案柜
便携式高压消毒锅(带压力表)
中、西药品柜
出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版
冷藏包(箱)
担架最少50支各种规格一次性注射器
办理台有盖污物桶
医用储槽
输液
架有盖方盘
地站灯氧气包或氧气瓶手电筒
张口器
应急照明设施
微机及网络系统打印机
三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径
名称:
选址:
功能:医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。
四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目
服务方式是以门诊为主,急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括:全科医疗、预防保健
五、拟设村卫生室的人员装备
村卫生室的人员装备:达到村卫生室的人员装备要求,共有乡村医生xx名。
六、拟设村卫生室的仪器和设施装备:
在村卫生室原有医疗设施的基础上,增添和更新部分医疗设施,达到村卫生室的设施装备要
求,满足基本医疗
的需要。
七、拟设村卫生室与服务半径地区内其他医疗机构的关系和影响:
服务半径地区内无其他医疗机构,我们将全心全意为周边公众服好务,以本乡镇卫生院为主
导共同搞好当地区的医
疗卫生服务。
八、拟设村卫生室的医疗荒弃物办理:
医疗荒弃物由乡镇卫生院一致收集进行特别办理,不会对周围环境造成污染。
九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况:
村卫生室的通讯经过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联系;供电系统拟设专线双路供电,上下水道采用
吻合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。消防设施按村卫生室建筑消防标准设置,由消防部门查收合格方可使用。
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内容总结
(1)一、申请单位名称:牡丹区
法人代表:
身份证号码:
负责人:
身份证号码:
卫生室现址:牡丹区xx乡
一、申请单位基本情况
医疗机构申请书范文
转自互联网,真实性自行认定
xx乡xx卫生室
xx行政村