文档介绍：抢救记录书写规范
金润霞

通过检查发现医院部分病历对抢救记录规范书写存在模糊认识。在病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有按病历书写基本规范要求正确书写抢救记录。因此造成抢救成功率统计资料不客观、不真实。
一)、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况:
、气逼、呼吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患者。
、心肺功能异常或出现低血容量,电解质紊乱的休克先兆患者。
、高热、呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
一)、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况:
、放疗过程或其它的治疗中突然出现严重的副作用,影响到病人的心、肝、肾、肺功能的危重病人。
,影响到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。
、肺水肿或心肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。
总之,就是病人在治疗中出现生命体征改变而产生的危象,需在本科科主任或主治医师以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人,都应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写要求记录患者基本信息、抢救起始时间、抢救措施、用药情况、患者转归、参加抢救人员姓名等内容。
二)、急危重症的快速识别要点——生命“八征”(T、P、R、BP,C、A、U、S)
通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP, C、A、U、S
血压 BP
blood pressure
生命八征(1)
1
2
3
4
2
3
体温 T
temperature
呼吸 R
respiration
脉搏 P
pulse
皮肤粘膜
skin & membrane
生命八征(2)
5
2
3
8
6
7
神志 C
consciousness
尿量 U
urine
瞳孔 A
apple of one's eye
三)、急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测,病情难辨多变
救命第一,先稳定病情再弄清病因
时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗
注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者,必须先
“开枪”、再“瞄准”,即:
判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!