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第一站、病史采集及病例分析
*病史采集的技巧
(一)现病史
A据主诉及相关鉴别询问
(部位、性质、时间、程度、缓解及加剧因素)
(鉴别)
(具有鉴别诊断意义的阴性症状)
、睡眠、二便、体重变化情况
B诊疗经过
,做过哪些检查
(二)相关病史
举例
:女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:急性阑尾炎
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
(8分)
①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛(3分)
②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)
③有无类似发作史(1分)
④二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)
(2分)
①其他科室诊疗情况(1分)
②血、尿、便常规结果(1分)
(二)相关病史(3分)
:男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断:右下肢丹毒 总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
(8分)
①发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分)
②发热情况、具体体温,有无寒战(2分)
③下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分)
④伴随症状:有无全身中毒症状(2分)
⑤二便、饮食、睡眠情况(1分)
(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
(1分)
:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)
*病例分析--例题解析
1.[病例摘要]
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
: 、腹水
(二)诊断依据
(蜘蛛痣、脾大、腹水)
,有呕血、柏油样便
(+)
二、鉴别诊断(5分)
三、进一步检查(4分)
,乙肝全套、AFP、血常规
:B超、CT,缓解时可作食管造影
四、治疗原则(3分)
、输血、输液
2.[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
查体:℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
化验:血Hb130g/L,×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
(1级,中危组)
(二)诊断依据
,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
:安眠药等中毒
:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
四、治疗原则(3分)
,有条件高压氧治疗
、改善脑组织代谢
:保证气道通畅,防止误吸,预防感染
高血压的分级、分期、危险度分层
:吸烟;高脂血症、糖尿病;年龄>60岁;男性或绝经后女性;心血管病家族史(女性<65岁,男性<55岁
一期:高血压,无器官损害
二期:高血压,至少一项器官损害
三期:高血压,出现器官损害的临床表现
1.
基本操作技能-注意要点
*外科无菌操作:
、穿脱手术衣、戴无菌手套
*
*穿刺术:
*
*急救: