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河南省住房和城乡建设厅监制
二○一六年月日
河南省建设工程安全填表说明
监督
一、本表由建设单位组织如实填
写,填写完毕后由建设单位报送。
备案申请表二、办理施工安全监督备案时,
随本表同时报送以下材料:
《建设工程计划许
可证》;
工程名称:伊滨区福民嘉苑小区
、监理单
二期工程
位中标通知书或与建设单位签定的
施工、监理合同书;
工程地址:洛阳市伊滨区诸葛镇
司马光路
书、安全生产许可证书和监理单位资
质证书等;
建设单位(盖章):洛阳伊滨区
、施工、监理单位法定
撤村并城计划建设办公室
代表人及项目负责人安全生产许诺
书;
监理单位(盖章):河南诚安工
程治理咨询有限公司
全方法、打算;
施工单位(盖章):许昌腾飞建
救援预案;
设工程集团有限公司
。
三、涉及企业质资、人员资格等
证书(证件)内容报送备案资料时请
提交原件及复印件(企业加章),原
件核验后退回,复印件由安全监督机
构留存。
四、本表一式5份,安全监督
机构2份,建设、施工、监理各1
份,由安全监督机构随建筑施工安全
监督告知书统一编号,备案审批后与
安全监督告知书一路发还申请单位。
一、大体情形施工单位/资质等级、证书编号/
(土方、基础等)
工程名称伊滨区福民嘉苑小区二期工程/资质等级、证书编号/
工程地址洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路
工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息
层数5~27层
安全生产考
结构形式框架-剪力墙
工程建设技术执业资格联系电话
(建筑高度)(~米)
主要管理人员姓名职务核合格证书
责任主体职称证书编号(手机)
建筑面积(规模)约19万平方造价约亿
编号
地下层数1~2层自:2016年11月1日
计划开竣工时间管委会
(基坑深度)(5~7米)至:2018年8月22日法定代表人胡大鹏
主任
工程建设各方责任主体基本信息建设单位
项目负责人杜贵峰指挥长
房地产开发企业资质
建设单位洛阳伊滨区撤村并城规/项目安全负责人杜贵峰指挥长
等级、证书编号
(全称)划建设办公室法定代表人古德军院长6
联系电话
勘察单位项目现
勘察单位资质等级、证书编号甲级、B4项目现场代表陈俊伟6
核工业第五研究设计院场代表
(全称)联系电话6
法定代表人丁跃达院长6
设计单位***第四设计研究资质等级、证书编号甲级、A4
项目负
项目设计负责人隋元强6
(全称)院有限公司联系电话
设计单位责人
监理单位河南诚安工程管理咨询资质等级、证书编号甲级、E0项目现
项目现场代表赵丹江
(全称)有限公司联系电话场代表
资质等级、证书编号壹级、D2法定代表人曾瑞总经理
施工单位许昌腾飞建设工程集团(豫)JZ安许证字公司总
安全生产许可证号施工总企业技术负责人李建民
(全称)有限公司【2005】100040-03工
承包单位
联系电话安全科
企业安全负责人吴晶晶
专业或劳务分包/资质等级、证书编号/长
豫建安B项目安全负责人
项目经(2009)注:一、表中房地产开发企业资质品级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
项目经理杨永生
理SZ000022二、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
4二、危险性较大的分部份项工程清单
项目技豫建安B安全管理措预计实如涉及请在
危险性较大的分部分项工程清单
项目技术负责人马树梓术负责(2014)施编制情况施时间括号内打√
人1002418一、基坑支护、降水工程
豫建安C开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和
()
项目安全负责人张继根安全员(2013)周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。
1002201二、土方开挖工程
法定代表人李战军总经理8开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方开挖工程。()
企业技三、模板工程及支撑体系
企业技术负责人赵武岗9
术负责(一)各类工具式模板工程:包括大模板、滑模、爬模、飞
()
企业安模等工程。
监理单位企业安全负责人李战军8
全负责(二)混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨
项目总监谢晓轩总监度10m及以上;施工总荷载10KN/m2及以上;集中线荷
有(√)
项目安全总监代载15KN/m及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独
李新定
监理人员表立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
法定代表人(三)承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系。()
专业分包
项目负责人四、起重吊装及安装拆卸工程
单位
项目安全负责人(一)采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN
有(√)
劳务分包法定代表人及以上的起重吊装工程。
单位项目负责人(二)采用起重机械进行安装的工程。有(√)
(三)起重机械设备自身的安装、拆卸。有(√)(一)开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开
有(√)
五、脚手架工程挖、支护、降水工程。
(一)搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。有(√)(二)开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地
(二)附着式整体和分片提升脚手架工程。()下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)()
(三)悬挑式脚手架工程。有(√)的土方开挖、支护、降水工程。
(四)吊篮脚手架工程。()二、模板工程及支撑体系
(五)自制卸料平台、移动操作平台工程。有(√)(一)工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。()
(六)新型及异型脚手架工程。()(二)混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上;搭设跨
六、拆除、爆破工程度18m及以上,施工总荷载15KN/m2及以上;集中线荷()
(一)建筑物、构筑物拆除工程。()载20KN/m及以上。
(二)采用爆破拆除的工程。()(三)承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承
()
七、其他受单点集中荷载700Kg以上。
(一)建筑幕墙安装工程。()三、起重吊装及安装拆卸工程
(二)钢结构、网架和索膜结构安装工程。()(一)采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在
()
(三)人工挖扩孔桩工程。()100KN及以上的起重吊装工程。
(四)地下暗挖、顶管及水下作业工程。()(二)起重量300KN及以上的起重设备安装工程;高度
()
(五)预应力工程。()200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
(六)采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技四、脚手架工程
()
术标准的危险性较大的分部分项工程。(一)搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。()
(七)其他工程()(二)提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架
()
安全管理措预计实如涉及请在工程。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
施编制情况施时间括号内打√(三)架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。()
一、深基坑工程五、拆除、爆破工程
(一)采用爆破拆除的工程。()(五)采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技
()
(二)码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有术标准的危险性较大的分部分项工程。
()
毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、()(六)其他工程
构筑物的拆除工程。
在上述危险性较大的分部分项工程施工前,我单位承诺将督促施工单位(监理单位)按照有关规定
要求编制(审核)专项施工方案,按规定需要论证的组织专家论证,建立危险性较大的分部分项工程安
合同约定费用总额约1200万
全管理制度,并督促其按确定的施工方案组织实施。
支付时间计划及比例:
建设单位项目责任人(签字)
建设单位(盖章)
三、安全文明施工方法费用支付打算
全部支付完成时间:
(三)可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、
()
构筑安全的拆除工程。
(四)文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制
()
范围的拆除工程。
六、其他
(一)施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。()四、安全文明施工标准化创建目标
(二)跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于
()类别达标目标责任人
60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
安全文明工地创建省级□市级□√
(三)开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。()
安全标准化考评优良□√合格□
(四)地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。()
(我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。)
当地住建部门
安全监管机构
建设单位
负责人签字:
审查意见
意见(单位盖章)
负责人签字:
(单位盖章)年月日
年月日
监理单位
负责人签字:
意见
(单位盖章)
年月日
施工单位
意见负责人签字:
(单位盖章)
年月日