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高处作业许可证
编号:
生产单位
作业单位
作业地点
作业人员监护人
作业内容描述:
是否附安全工作方案□是□否是否附救援预案□是□否
有效期从年月日时至年月日时
安全措施
身体条件符合要求携带工具袋垂直分层作业中间有隔离
着装符合工作要求设置围栏、警戒线、夜间警示灯梯子符合安全要求
配戴安全带作业点照明充足在非承重物上作业时搭设承重板
30m以上作业配备通讯工具员工进行了培训员工清楚坠落风险
其他措施┈┈
补充措施
坠落防护设施
锚固点:垂直吊绳(生命线):水平吊绳(生命线):
锚固点适当强度﹥2268kg专业人员设计
独立于工作面不用来作平衡用索人员数量
支撑力﹥每人2268kg无刃口接触专门的锚固点
锚固点充足侧向摆动防护有初始松弛度
高于肩部连接/断开保护无磨损
首次上下保护钢制滑扣件
坠落阻止器:安全绳(系索):弹性救生索:
与救生索匹配有操纵杆机械钩锁培训已完成高于头部
在可用状态安装方向正确可手动调节是双重安全维护检查计划
有自锁装置定期检查绳(系索)末端正确绞接
有缓冲装置
钩锁:全身式安全带:其他事项
双锁式钩锁连接部件齐全坠落净空

受压/磨损/变形/弹性检查完成使用培训有救援方案

制造商认可的方式连接定期检查坠落摆动隐患消除

承载连接不用尼龙
作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且确信所
作业人:
有条件都满足。
作业监护人:
许可证的审批:
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该
工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人:针对高处作业的各项工作已经准备就绪,各项施工条件和风险已经达到要施工要求。
申请人(签字):年月日时
基层站队长批准:针对这次高处作业的各项条件已经具备施工条件,在各项安全措施落实后,可以施工。
站队长(签字):年月日时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响,将安排人员单位:确认人:
单位:确认人:
对此项工作给与关注,并和相关各方保持联系。
许可证的延期:(本许可证有效期为一个工作次,班如超过期限需延续,许可证应延期。)
本许可证延期从:年月日时至年月日时
申请人:相关方:批准人:
年月日时年月日时年月日时
许可证的关闭:
工作结束,已经确认现场申请人:相关方:批准人:
没有遗留任何安全隐患,
许可证关闭。年月日时年月日时年月日时
许可证的取消:
因以下原因,此许可证取消:提出人:
相关方:
批准人:
年月日时