文档介绍：高处作业票 
记录编号：                                                                                    流水号：     
申
请
高处作业票 
记录编号：                                                                                    流水号：     
申
请
栏
作业所在单位
 
作业地点
 
作业高度
 
作业内容
 
施工作业单位
 
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业级别
风险识别及削减风险措施
施工作业风险
序号
风险识别
风险削减措施
确认
一级
二级
三级
特殊
1
作业人员有禁忌症易发生人身伤亡事故
作业人员身体条件符合要求。
 
作业方监护人确认措施：
签字： 年 月 日
2
未规范穿戴防护用品对人身造成伤害
作业人员着装符合要求。
 
3
工器具坠落实伤人
作业人员携带有工具袋。
 
4
高处作业易发生坠落
作业者配带安全带作业，带好安全帽。
 
工艺监护人确认措施
签字： 年 月 日
5
作业区域闲杂人员进入造成伤害
作业点下方设警戒区并有警戒标志。
 
6
施工用脚手架、防护栏不规范造***员坠落
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
 
7
作业面上有孔洞易坠落伤人
用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离。
 
当班班长确认措施
签字： 年 月 日
8
垂直交叉作业坠落物坠落伤人
垂直分层作业中间有隔离设施。
 
9
作业现场上下通行不畅
建立通道，搭设上下梯子。
 
10
作业场所照明不符合要求
使用安全电压照明。
 
作业单位安全员确认
签字： 年 月 日
11
在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，导致断裂，发生高处坠落。
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板并站在固定承重板上。
 
12
夜间高处作业照明不足易发生事故
夜间高处