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[DOI].1005-
/-·论著·
JournalofClinicalSurgery,2022,30(10):963-966
神经探测技术在Miccoli腔镜辅助复杂
甲状腺术中对喉返神经的保护作用
高一飞宋立军储建周广军
[摘要]目的研究神经探测技术(IONM)在Miccoli腔镜辅助复杂甲状腺术中喉返神经
(RLN)的保护作用。方法2019年2月~2020年2月我院行复杂甲状腺术病人102例病人,按照
入院时间分为两组,其中2019年2月~2019年8月选取的病人为对照组,2019年9月~2020年2
月选取的病人为观察组,每组各51例。对照组采用常规RLN暴露联合Miccoli模式下腔镜辅助手
术,观察组采用IONM联合Miccoli模式下腔镜辅助手术。比较两组手术时间、出血量、RLN探查时
间、引流量和住院时间,对比术后6小时、12小时、24小时视觉模拟评分(VAS评分),并评估术后3
个月嗓音障碍指数(VHI评分)及术后喉返神经损伤(RLNI)发生情况。结果观察组出血量
(±)ml、引流量(±)ml、住院时间(±)天,对照组分别为(±
)ml、引流量(±)ml、住院时间(±)天,两组间比较差异无统计学意义
(P>);观察组手术时间为(±)分钟、RLN探查时间为(±)分钟,对照组
分别为(±)分钟、(±)分钟,两组比较差异有统计学意义(P<);观察
组术后6小时、12小时、24小时VAS评分分别为(±)分、(±)分、(±)
分,对照组分别为(±)分、(±)分和(±)分,术后两组VAS评分均呈
降低趋势,差异有统计学意义(P<),但两组间VAS评分比较,差异无统计学意义(P>);
观察组术后3个月VHI评分为(±)分,对照组为(±)分,两组比较差异有统
计学意义(P<);%,%,两组比较差异有统
计学意义(P<)。结论IONM在Miccoli腔镜辅助复杂甲状腺术中,能缩短RLN探查时间及
手术时间,改善嗓音状况,并降低RLNI发生率。
[关键词]复杂甲状腺术;Miccoli模式;腔镜辅助;神经探测技术;喉返神经;保护
作用
ProtectiveeffectofnervedetectiontechniqueonrecurrentlaryngealnerveinMiccoliendoscopic
assistedcomplexthyroidectomyGAOYifei,SONGLijun,CHUJian,etal.(DepartmentofGeneral
Surgery,Yanchengfirstpeople'sHospital,Jiangsu,Yancheng224006,China)
[Abstract]ObjectiveTostudytheprotectiveeffectofnervedetectiontechnique(IONM)on
recurrentlaryngealnerve(RLN)
clinicaldataofonehundredandtwopatientswhounderwentcomplexthyroidectomyinourhospitalfrom
accordingtothetimeofadmission,ofwhichthepatientsselectedfromFebruary2019toAugust2019were
thecontrolgroupandthepatientsselectedfromSeptember2019toFebruary2020weretheobservation
group,withfifty-
combinedwithendoscopicassistedsurgeryinMiccolimode,andtheobservationgroupwastreatedwith
(operation
time,bleedingvolume,RLNexplorationtime,drainagevolumeandhospitalstay)ofthetwogroupswere
compared,thepaindegree[visualanalogscore(VASscore)]at6h,12hand24hafteroperationwere
compared,andthevoicecondition[voicedisorderindex(VHIscore)]andtheincidenceofpostoperative
recurrentlaryngealnerveinjury(RLNi)
bleedingofobservationgroupwas(±)ml,volumeofdrainagewas(±)ml,length
ofhospitalstaywas(±)days,whilethedatainthecontrolgroupwere(±)ml,
作者单位:224006江苏省盐城市第一人民医院普通外科
通信作者:周广军,Email:******@
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(±)ml,(±)d,
groups(P>).Theoperationtime(±)minandRLNexplorationtime(±)min
intheobservationgroupwereshorterthanthoseinthecontrolgroup[(±)minand(
±)min,P<].TheVASscoresat6h,12hand24hintheobservationgroupwere(±
),(±)and(±),respectively,andtheVASscoresat6h,12hand24hinthe
controlgroupwere(±),(±)and(±),
twogroupsdecreasedgraduallyafteroperation(P<).However,therewasnosignificantdifferencein
VASscorebetweenthetwogroups(P>).TheVHIscoreoftheobservationgroup(±)
waslowerthanthatofthecontrolgroup(±)3monthsafteroperation(P<).Thetotal
%,whichwaslowerthanthecontrolgroup
(%,P<).ConclusionIONMcanshortentheexplorationtimeandoperationtimeofRLNin
Miccoliendoscopicassistedcomplexthyroidsurgery,improvethevoicecondition,reducetheincidenceof
RLNi,andimprovetheoperationeffect.
[Keywords]complexthyroidectomy;Miccolimodel;endoscopicassistance;neural
detectiontechnology;recurrentlaryngealnerve;protectiveeffect
甲状腺血管丰富,疾病表现复杂、多样,手术是治断标准[5],符合下列标准之一;至少1次甲状腺或甲状
疗甲状腺疾病的重要手段[1]。Miccoli模式下腔镜辅旁腺手术病史,胸骨后发生巨大甲状腺肿,术前经电子
助能减小手术创伤,美容效果明显,是近年来常见治疗喉镜检查确认有单侧声带麻痹,术前经颈部CT、甲状
方案,临床应用广泛[2]。喉返神经(RLN)与甲状腺相腺超声等检查确认需行双侧甲状腺切除,甲状旁腺肿
连,且密切关联,术后难免会发生损伤。复杂甲状腺术瘤;精神或认知功能正常且依从性较好;所有病人均对
病人喉返神经损伤(RLNI)发生率更高,在甲状腺手术手术方法知情且签署知情同意书。排除标准:既往颈
中对RLN的识别与保护是临床研究的重点[3]。目前,部放化疗史;肿瘤位于上极且明显侵犯周围结构;术前
神经探测技术(IONM)在临床应用已较为成熟,应用无RLNI;存在凝血功能障碍或免疫功能异常;心、肝、
于复杂甲状腺术能准确探测RLN位置,在操作中避免肾等其他重要脏器功能障碍;无法耐受手术、不符合本
对RLN的损伤[4]。本研究探讨Miccoli模式下腔镜辅研究术式手术指征;***物禁忌证;妊娠或哺乳期女
助联合IONM对RLN的保护作用。性;合并其他部位肿瘤;已参加其他临床研究。
二、方法
对象与方法
:(1)观察组采用IONM联合Miccoli
一、对象模式下腔镜辅助手术,术前行B超、电子喉镜、颈部增
2019年2月~2020年2月我院行复杂甲状腺术强CT检查确认手术范围。均行气管插管全身麻醉,
病人102例,按照入院时间分为对照组、观察组两组,平卧位。取锁骨上一横指左右下颈部正中弧形切口,
每组各51例。两组基线资料有可比性(P>)。尽量沿皮纹切口,~4cm,将颈前带状肌切
见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。开,分离甲状腺表面组织至同侧颈鞘表面,将峡部切断
表1两组病人一般资料比较后稍微向上分离,注意对环甲肌的保护,避免RLN支
对照组观察组配的靶器官损伤;外侧以拉钩牵引,将胸骨甲状腺肌向
一般资料t/χ2值P值
(51例)(51例)外上方牵拉,提供操作空间;采用扁桃体钳钳夹甲状腺
性别(例,%),缓慢向外下方向牵拉,并利用神经剥离子将环甲
男26()28()
女25()23()肌与甲状腺上极之间的间隙进行钝性分离,在发现神
年龄(岁)±±。此时采
2
体质量指数(kg/m)±±,参考《甲状腺及甲状
疾病类型(例,%)
乳头状癌41()43()旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》操作
髓样癌5()4()标准[6]。在喉视镜下操作保证两侧电极与声带充分
甲状旁腺癌3()2()接触,选择甲状腺/甲状旁腺模式,事件阈值为100
胸骨后甲状腺肿2()2()
病史(例,%)μV,刺激电流为1~3mA,以2mA电流探查环甲肌、
1次甲状腺手术史12()11()、甲状腺上极血管周围,通过对环甲肌震颤的
≥2次甲状腺手术史5()6(),在环甲肌震颤最强处刺激电流降为1
术前一侧声带固定6()8()
mA,然后进行进一步探查,结合钝性分离,对RLN外
纳入标准:参考《中国甲状腺疾病诊治指南》中诊支进行解剖显露;明确甲状腺上极血管、喉外神经外支
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相应位置后进行初步分离后,对上极血管进行离断,然(P<);但两组间VAS评分比较,差异无统计学
后继续进行甲状腺上极解剖与神经分离。在关闭切口意义(P>)。见表3。
前,再次采用刺激电极进行探查,:术后3个月观察组VHI评分低于对
或肌电信号确认RLN外支功能。(2)对照组采用常规照组,差异有统计学意义(P<)。见表4。
RLN暴露联合Miccoli模式下腔镜辅助手术,麻醉、:观察组术后RLNI总
术操作方法均同观察组,%,%,两组比较,差异
方法。有统计学意义(P<)。见表5。
2、观察指标:(1)手术情况,包括手术时间、出血表3两组VAS评分比较(x珋±s,分)
量、RLN探查时间、引流量、住院时间。出血量采用称
组别例数术后6h术后12h术后24h
重法进行测量,出血量=(有血纱巾重量-±±±
量)×。(2)术后6小时、12小时、±±±
度,采用视觉模拟评分(VAS评分)评估[7],总分0~10注:与术后6h比较,aP<;与术后12h比较,bP<
分,分数越高疼痛程度越强。(3)术后3个月嗓音情表4术后3个月两组VHI评分比较(x珋±s,分)
[8]
况,采用嗓音障碍指数(VHI评分)评估,包括功能组别例数功能生理情感总分
(F)、生理(P)、情感(E)3个方面,每方面10个问题,±±±±
每个问题0~4分,其中0为从未,1为很少,3为经常,±±±±
4为总是,每方面总分0~40分,总分0~120分。分注:与对照组比较,aP<
数越高嗓音障碍越严重。(4)术后RLNI判定方法:术表5两组术后RLNI发生情况比较(例,%)
前采用电子喉镜对正常声带运动进行检查,若术后出组别例数暂时性RLNI久性RLNI总发生
现呼吸困难或声嘶,则采用电子喉镜对声带运动状态观察组512()0()2()a
进行复查,若出现声带麻痹则诊断为RLNI;对于发生对照组518()1()9()
RLNI病人,术后3个月进行电子喉镜复查,若损伤侧注:与对照组比较,aP<
声带运动恢复,则判定为暂时性RLNI;若术后3个月
[9]讨论
声带运动仍未恢复,则判定为永久性RLNI。
三、统计学方法RLN是支配声带活动的重要神经,也是甲状腺手
,计数资料以术中最为重要的颈部神经,RLNI会导致声音嘶哑、饮
2
例(%)表示,行χ检验,计量资料以均数±标准差食呛咳、呼吸困难等。复杂甲状腺术由于多次手术、解
(x珋±s)表示,行t检验,重复测量计量资料对比采用重剖层次模糊、巨大甲状腺肿等多种原因会增加RLNI
复测量分析法,并采用LSD-t检验,P<[10]。RLN功能保护是甲状腺手术的重要评
统计学意义。估指标。
在1997年,Miccoli提出能缩小甲状腺手术皮肤
结果
创口的Miccoli模式,能缩小手术切口至1~
:两组病人出血量、引流量、住院时间右,减轻创伤的同时对美容效果也有一定作用。随着
比较,差异无统计学意义(P>);观察组手术时腔镜技术的发展应用,Miccoli模式下腔镜辅助治疗甲
间、RLN探查时间短于对照组,差异有统计学意义状腺疾病在临床应用逐渐广泛,多个学者均有明确研
(P<)。见表2。究[11-12]。本研究基于对RLN的保护目的,尝试Miccoli
:两组不同时间点、交互作用比较,差模式下腔镜辅助联合IONM应用于甲状腺手术中,并
异均有统计学意义(P<);进一步两两比较,术后与采用常规RLN暴露的对照组进行对比,结果显示,
两组VAS评分均呈逐渐降低趋势,差异有统计学意义观察组手术时间、RLN探查时间短于对照组,术后3
表2两组病人手术情况比较(x珋±s)
组别例数手术时间(min)出血量(ml)RLN探查时间(min)引流量(ml)住院时间(d)
±±±±±
±±±±±
注:与对照组比较,aP<
·966·临床外科杂志2022年10月第30卷第10期JClinSurg,Oct2022,,
个月观察组VHI评分低于对照组,观察组术后RLNI[2]夏文飞,
[J].临床外科杂志,2020,28(3):282-284.
总发生率低于对照组,说明Miccoli模式下腔镜辅助联[3]FatogomaIssaK,SidikiD,NaoumaC,-
合IONM应用于复杂甲状腺术效果显著,能缩短RLNcurrentLaryngealNerve:ReviewoftheLiterature[J].JThyroidRes,
2019,18(17):5671816.
探查时间及手术时间,改善嗓音状况,并降低RLNI发[4]何高飞,章德广,高力,
测技术解剖保护喉上神经外支[J].中华普通外科杂志,2019,34
生率。IONM是利用电生理原理,在术后通过适当强(3):255-256.
度的电流对运动神经进行刺激,从而形成神经冲动,同[5]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》
国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺结节[J].中华内科杂志,2008,47
时支配肌肉产生肌电信号,并形成提示音与肌电波形,(10):867-868.
据此评估神经功能的完整性[14];能协助医师精确定位[6](中国
版)[J].中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.
RLN所在位置,减少多次手术、解剖层次模糊等因素[7]孙兵,车晓明(整理).视觉模拟评分法(VAS)[J].中华神经外科
对RLN快速识别的影响,从而减少甲状腺术中RLN杂志,2012,28(6):1.
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探查时间,并从整体上缩短手术时间[15];同时,通过快价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(9):670-675.
[9]
速准确的确定RLN位置,为术者操作提供指导价值,laryngealnerveinthyroidectomy:AmericanHeadandNeckSociety
能保证在手术中尽量避免仅依临床经验所造成的失误ConsensusStatement[J].HeadNeck,2018,40(4):663-675.
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判断及对RLN的损伤,发挥良好保护作用,并从生理、monitoringduringtotallyrobot-assistedIvorLewisesophagectomy[J].
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实际操作IONM中应注意,(1)动作要轻柔,避免CIK治疗甲状腺癌疗效及对患者血清Gal-3、sIL-2R水平的影响
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器械热量与牵拉等手术操作对神经造成不可逆损伤;[12]高小鹏,遆振宇,千东维,
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嗓音状况,并降低RLNI发生率。术中喉上神经的保护[J].中华内分泌外科杂志,2020,14(4):
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参考文献
(收稿日期:2022-01-22)
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mainIsIt?[J].AdvTher,2019,36(10):2541-2546.(本文编辑:杨泽平)
櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐
·读者·作者·编者·
《临床外科杂志》法定计量单位具体使用要求
参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用,
如ng·kg-1·天-1应改为ng·kg-1·d-1或ng/(kg·d);组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时,应采用负数幂的形式表示,如
ng/min应采用ng·kg-1·min-1或ng/(kg·min)的形式;组合单位中斜线和负数幂亦不可混用,如前例不宜采用ng·min-1的形式。
在首次出现不常用的法定计量单位处用括号加注与旧制单位的换算系数,下文再出现时只列法定计量单位。人体及动物体内的压
力单位使用mmHg或cmH2O,但文中首次出现时用括号加注(1mmHg=)。正文中时间的表达,凡前面带有具体数据者应
采用d、h、min、s,而不用天、小时、分钟、秒。量的符号一律用斜体字母。
本刊编辑部