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医案整理师承
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:胡某性别:女年龄:79岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。
现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。
既往史(药敏史):40年前曾患疟疾
辅助检查:体温℃。血常规:WBC×109/L,,。
辨证分析:风寒袭表证
中医诊断:感冒(太阳少阳合病)
西医诊断:病毒性感冒
治法:和解少阳,解表温里。
方药:柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3剂,水煎服。
复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3剂,水煎服。
心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。
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年月日
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镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:郭某性别:女年龄:51岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:
主诉:咳嗽10余年,伴大便稀。
现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红,苔白,脉弦
既往史(药敏史):既往有慢性阑尾炎病史。
辅助检查:-
辨证分析:气阴两虚证
中医辨证:咳嗽(气阴两虚)
西医诊断:慢性支气管炎
治法:益气养阴,宣肺止咳。
方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄芩10g,炙麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15剂,水煎服。
复诊:咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂,水煎服。
心得体会:内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点:一是患者患病日久,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上,加入疏风(肝)宣肺、温补脾阳之品。签名:
年月日
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镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:梁某性别:男年龄:47岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:
主诉:气喘10年余,加重2年。
现病史:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。近2年症状日渐加重,遂来诊。现症:阵发性咳嗽、气喘,吐白痰,鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日3~4次。舌质暗,舌苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):对橡胶、冷空气过敏
辅助检查:心电图提示:①窦性心动过速:心率103次/分;②侧壁及下壁缺血,T波改变。胸片提示:支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影)。
辨证分析:外寒内饮证
中医辨证:咳嗽
西医诊断:慢性支气管炎
治法:外散风寒,内温化饮。
方药:小青龙汤合生脉散加味
炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党参30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱菔子15g,柴胡15g,黄芩12g,生姜30g。6剂,水煎服。
复诊:咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1日2~3次。舌质红,舌苔腻,脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g,加入白僵蚕15g、白术10g。6剂,水煎服。
心得体会
本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运,痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。久咳肺虚,久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘。
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镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:赵某性别:女年龄:43岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:
主诉:哮喘10年余,加重1个月。
现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。现症:发热,体温℃,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心。舌质暗红,苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):-
辅助检查:-
辨证分析:肺脾两虚证
中医辨证:哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热。
西医诊断:支气管哮喘。
治法:温补脾肺,疏肝清热。
方药:桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g,鳖甲15g,生地黄20g,牡丹皮15g,知母15g,黄芩15g,川芎20g,当归15g,柴胡15g,党参20g,麦冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g,青葙子30g,生姜30g。3剂,水煎服。
复诊:服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄厚腻,脉缓细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛,故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平喘。4剂,水煎服。
心得体会
“哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所致。本案辨证注意三点:一是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏
而致痰鸣有声。签名
年月日
指导老师点评:
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镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:范某性别:女年龄:39岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:
主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月。
现病史:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正常,嗳气频频,纳差,大便正常。病人性情急躁,上腹部无压痛。舌红,苔白厚腻、中间微黄,脉弦。
既往史(药敏史):胃镜提示:胆汁反流性胃炎。
辅助检查:-
辨证分析:胆胃不和证
中医辨证:胃脘痛(胆胃不和)。
西医诊断:胆汁反流性胃炎。
治法:清胆和胃。
方药:桂柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g,茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。3剂,水煎服。医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调情志。
复诊:病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加,嗳气减少,余症同前。舌红,苔白腻,脉弦。处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂,水煎服。
心得体会
本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土,导致脾胃升降纳运失常,而出现一系列脾胃失和的症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而为,治当清疏肝胆,和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具有清疏肝胆,健脾和;另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方,黄连、吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕。诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。
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年月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:张某性别:男年龄:45岁
民族:-文化程度:-籍贯:-
职业:-婚姻状况:已婚
初诊时间:
主诉:胃胀不舒3个月。
现病史:自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药,多方求医无效遂来诊。现症:胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷痛,饥饿时伴耳胀,耳鸣,耳干。舌淡,苔白,脉弦。
既往史(药敏史):
辅助检查:-
辨证分析:寒热互结
中医辨证:胃痞
西医诊断:胃部幽门水肿
治法:清疏肝胆,温补三阴。
方药:柴胡20g,黄芩12g,牡丹皮15g,栀子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g,炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g,泽泻20g,白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂仁10g,党参15g,干姜15g,桃仁10g,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛5g,生姜30g。6剂,水煎服。
复诊:胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次,小便黄,眼睛时感模糊。舌质淡,苔白,脉弦滑。上方去砂仁、檀香,加茵陈30g。6剂,水煎服
心得体会
本案辨治应该注意两点:一是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝胆郁热,横逆犯胃,胃纳脾化失职,故脘胀痞满,肝木横克脾土;二是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火上炎所致,暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁;茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰
签名
年月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:孔某性别:男年龄:40岁
民族:-文化程度:-籍贯:-